一例低齡、低體質(zhì)量急性腎功能衰竭嬰兒行連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理

李雪芹 陳秀英 馬桂芳

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院,四川 成都 610041)

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一例低齡、低體質(zhì)量急性腎功能衰竭嬰兒行連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理

李雪芹 陳秀英 馬桂芳

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院,四川 成都 610041)

連續(xù)性腎臟替代治療； 嬰兒； 急性腎功能衰竭； 護(hù)理

Continuous renal replacement therapy; Infant; Acute renal failure; Nursing

連續(xù)性腎臟替代治療 (Continuous renal replacement therapy，CRRT)是指采用每天連續(xù)24 h或接近24 h 的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損的腎臟功能[1]，傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24 h，目前臨床常根據(jù)患者病情調(diào)整適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)間[2]。隨著CRRT技術(shù)的日趨成熟，其治療范圍已經(jīng)不僅僅局限于腎臟的替代治療，還擴(kuò)展到常見的危重患者的急救中。我科也將此技術(shù)廣泛的應(yīng)用于兒童的腎臟功能替代治療及危急重癥患兒的治療中，整個(gè)治療過(guò)程中所有的操作和觀察全由護(hù)士負(fù)責(zé)，所以在CRRT的治療中護(hù)士擔(dān)任著重要的角色，特別是在兒科的治療中對(duì)護(hù)士的要求更高，其直接影響患兒的治療效果。現(xiàn)將我科收治的年齡僅9個(gè)月，體質(zhì)量9 kg的患兒護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒男，年齡9個(gè)月，體質(zhì)量9 kg，主訴因嘔吐、腹瀉半月、雙下肢水腫10 d、尿少1周于2014-05-13日入院。查體：體溫36.5 ℃，心率125次/min，呼吸35次/min，血壓13.3/7.60 kPa(100/57 mmHg)，急性病容，肛周及臀部紅斑，有破潰，眼瞼及腹部水腫，雙下肢呈凹陷性水腫，咽充血，呼吸音粗，腹部膨隆，肝臟肋下2 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐184 mmol/L，電解質(zhì)。鉀2.5 mmol/L，鈉119 mmol/L。入院診斷:腎病綜合征、急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂。治療予補(bǔ)液糾正電解質(zhì)、利尿以及對(duì)癥治療，效果不佳，主治醫(yī)生查房后予行CRRT治療，經(jīng)過(guò)5次CRRT治療以及其它對(duì)癥治療后，患兒腎臟功能及電解質(zhì)均恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2. 1 術(shù)前護(hù)理 由于患兒來(lái)自阿壩州少數(shù)民族，語(yǔ)言溝通較困難，必要時(shí)請(qǐng)翻譯，盡量用通俗易懂的語(yǔ)言向家屬講解患兒病情，充分讓家屬了解患兒的病情以及做CRRT治療的必要性。由于在治療過(guò)程中患兒會(huì)進(jìn)入血透室，將與家屬分離，醫(yī)護(hù)人員要安撫好患兒，減少其恐怖焦慮情緒，同時(shí)緩解家屬的憂慮情緒，獲得家屬的信任，配合治療。做好術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備。

2.2 管路的建立及護(hù)理

2.2.1 血管路的選擇 血管路分為臨時(shí)血管路、半永久血管路及永久血管路，由于患兒年齡小，體質(zhì)量輕，又為急性腎功能衰竭，所以選用臨時(shí)血管路，臨時(shí)血管路也為兒童常用血管路。

2.2.2 置管部位的選擇 本患兒采用股靜脈置管，因其操作簡(jiǎn)單、安全、易于固定，適用于不能主動(dòng)配合的小嬰兒，其缺點(diǎn)是鄰近會(huì)陰和肛門，易污染，尤其本患兒來(lái)自少數(shù)民族地區(qū)，家屬衛(wèi)生意識(shí)較差，所以治療結(jié)束后的管路護(hù)理尤為重要。

2.2.3 管路的護(hù)理 置管過(guò)程中盡量做到一次成功，不宜反復(fù)穿刺，否則易引起出血和血腫[3]，整個(gè)置管過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。由于小兒活動(dòng)量大，缺乏保護(hù)意識(shí)，置管成功后宜將導(dǎo)管兩側(cè)的翼縫于患兒皮膚上，然后再予無(wú)菌敷料包扎固定，每周定時(shí)更換敷料2次。治療結(jié)束后回到病房，向家屬交代要保持敷料的清潔及干燥，避免大小便污染穿刺處，如不慎污染，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。置管側(cè)下肢盡量制動(dòng)，防止導(dǎo)管脫落及打折。

2.3 治療模式和濾器的選擇 本科室采用的CRRT機(jī)型為金寶公司的prismaflex機(jī)型，引進(jìn)其公司配套最小濾器為M60，治療范圍在體質(zhì)量10～20 kg，該患兒體質(zhì)量?jī)H9 kg，但由于沒有更小的配套可供選擇，只能選擇M60，所以在治療的過(guò)程中尤其要小心謹(jǐn)慎。治療的模式選擇為連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)，因其在利用對(duì)流和彌散的原理下清除小、中、大分子物質(zhì)外還能同時(shí)更好的清除毒素、炎性介質(zhì)以及排出潴留的液體[4]。

2.4 抗凝劑的使用 患兒入院時(shí)查凝血功能APTT為51.9 s，凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，我們采用較普通肝素更為安全的低分子肝素為首次用藥，選擇普通肝素持續(xù)泵入以維持用藥，肝素的維持劑量依據(jù)患兒的凝血狀態(tài)隨時(shí)調(diào)整。

2.5 術(shù)中護(hù)理

2.5.1 治療開始時(shí)的護(hù)理 上機(jī)前，將肝素冒取下消毒后抽出其內(nèi)肝素封管液(至少2 mL以上)丟棄，抽出封管液的同時(shí)判斷管路是否通暢，有無(wú)血栓的形成，確保無(wú)誤后方能上機(jī)。首次抗凝劑由回血端推入，推入抗凝劑3～5 min后抗凝作用出現(xiàn)再開始治療[3]；治療開始時(shí)血流量及超濾量宜慢，且應(yīng)密切觀察患兒血壓的變化，如無(wú)異常，5 min后再將血流量調(diào)至患兒能達(dá)到的最高值。治療過(guò)程中，宜專人護(hù)理，防止患兒哭鬧，導(dǎo)管側(cè)肢體制動(dòng)，躁動(dòng)時(shí)給予約束，保持導(dǎo)管血流通暢，防止導(dǎo)管脫落、打折、貼壁及漏血等[5]。

2.5.2 生命體征的監(jiān)測(cè)及參數(shù)的記錄 整個(gè)治療過(guò)程中給予心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患兒的生命體征，每30～60 min測(cè)一次心率、呼吸、血壓并觀察意識(shí)狀態(tài)，尤其注意血壓的變化。密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、濾器壓、跨膜壓以及脫水量，并及時(shí)準(zhǔn)確的記錄。

2.5.3 電解質(zhì)的監(jiān)測(cè) 我科采用的置換液為清山利康的產(chǎn)品(4 000 mL/袋)，內(nèi)不含鉀離子，使用時(shí)每袋置換液中加入10%的氯化鉀1 mL，其濃度即為0.335 mmol/L，如需達(dá)到常規(guī)濃度則需每袋內(nèi)加入10%的氯化鉀12 mL。該患兒入院時(shí)血鉀2.5 mmol/L，處于一個(gè)低鉀狀態(tài)，給予常規(guī)劑量即10%的氯化鉀12 mL，在治療過(guò)程中通過(guò)彌散的原理，血液與置換液相溶后正常鉀離子濃度的置換液慢慢的滲透到低鉀血液中，緩慢地糾正其低鉀癥狀。治療開始后4～6 h監(jiān)測(cè)一次電解質(zhì)，根據(jù)電解質(zhì)報(bào)告隨時(shí)調(diào)整氯化鉀的用量。

2.5.4 體液的監(jiān)測(cè) 保持出入量的平衡，量出為入，若超濾量過(guò)多，血容量在短時(shí)間內(nèi)減少可導(dǎo)致患兒低血壓，反之若輸入量過(guò)多，患兒可能發(fā)生心衰肺水腫。治療過(guò)程中密切觀察患兒血壓及脈搏變化，發(fā)生血壓下降時(shí)可降低超濾量，如效果不顯著，且血壓進(jìn)行性下降，必須停止超濾，同時(shí)給予補(bǔ)液治療，待血壓平穩(wěn)后方可再行超濾。

2.5.5 凝血的監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)濾器壓及跨膜壓的變化，如壓力值較前不斷上升，且濾器的中空纖維出現(xiàn)暗色條紋標(biāo)志著濾器有凝血[6]，此時(shí)需調(diào)整維持肝素的用量，防止因?yàn)槟斐扇藶榈氖а?/p>

2.5.6 其它監(jiān)測(cè) 治療過(guò)程中及時(shí)處理機(jī)器的各種報(bào)警，排出報(bào)警因素，及時(shí)更換濾器及廢液袋，保證治療的順利進(jìn)行。

2.5.7 治療結(jié)束時(shí)的護(hù)理 治療結(jié)束時(shí)的回血對(duì)兒童來(lái)說(shuō)非常關(guān)鍵，回血時(shí)一定要停止所有泵的轉(zhuǎn)動(dòng)，只留血泵，血流速度要慢，而且必須密切觀察患兒的情況，觀察有無(wú)心慌、胸悶、呼吸困難、嗆咳等情況，一旦出現(xiàn)上述一過(guò)性肺水腫應(yīng)立即停止回血，抬高床頭，給予氧氣吸入，必要時(shí)給予速尿靜脈推注，減輕患兒心臟負(fù)荷，待患兒情況緩解后，將血流速度調(diào)至最低值，緩慢回血，防止再次出現(xiàn)上述情況。回血時(shí)，生理鹽水不宜進(jìn)入體內(nèi)過(guò)多，以免增加患兒心臟負(fù)荷以及加重體液潴留從而引起肺水腫。

2.6 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.6.1 出血 觀察患兒置管處敷料有無(wú)滲血，口腔、鼻腔及皮下有無(wú)出血等。置管側(cè)下肢制動(dòng)，防止過(guò)度活動(dòng)而引起穿刺處出血，治療前查凝血功能，根據(jù)凝血功能選擇合適的抗凝劑并及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量。

2.6.2 體外循環(huán)凝血 造成體外循環(huán)凝血的常見原因是血泵的停止，而血泵的停止在兒科中最為常見的原因?yàn)檠苈返囊粫常绨l(fā)生上述情況時(shí)應(yīng)及時(shí)，調(diào)整導(dǎo)管位置，保證引血的通暢，避免血泵停止。

2.6.3 栓塞 要做到班班交接，密切觀察患兒足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。若管路或?yàn)V器發(fā)生凝血時(shí)，勿強(qiáng)行繼續(xù)治療以及強(qiáng)行回血，避免將血凝塊回輸入體內(nèi)從而引起栓塞，應(yīng)及時(shí)更換濾器和管路。

2.6.4 感染 由于患兒病情危重，抵抗力下降，以及各種侵入性操作，易引起感染。治療的整個(gè)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

3 小結(jié)

隨著CRRT技術(shù)的日趨成熟，以及其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、良好的清除效應(yīng)、持續(xù)而穩(wěn)定的控制氮質(zhì)水平、置換液補(bǔ)充個(gè)體化等特點(diǎn)，我科已將其廣泛地應(yīng)用于兒童危急重癥患者的搶救治療中。作為兒童血液凈化中心的專業(yè)人員，應(yīng)具有高度的責(zé)任心、熟練的操作技能，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中出現(xiàn)的任何問(wèn)題，并及時(shí)處理，保證治療的順利進(jìn)行及治療中的安全，以達(dá)到病人治療的預(yù)期目標(biāo)。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2003:310.

[2] 丁小強(qiáng),馬志芳,王力宇,等.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:101.

[3] 文秋艷.實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:55，121.

[4] 梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng).戎殳實(shí)用透析手冊(cè).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:154

[5] 葉彩霞.重癥監(jiān)護(hù)室CRRT的護(hù)理.臨床護(hù)理雜志,2011,9(2):135-136.

[6] 任冰，劉蕓.連續(xù)性腎臟替代療法救治重癥危急性腎衰的護(hù)理.中華護(hù)理雜志,1999,34(1):28-29.

李雪芹(1982-)，女， 本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

馬桂芬，E-mail:maguifen-1@163.com

R473.72，R692.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.034

2016-02-03)