立體定向鉆孔引流術治療自發高血壓小腦出血26例分析

高寧，夏鷹，金虎，聶柳，林佳

(?？谑腥嗣襻t院神經外科，海南 ?？?570208)

立體定向鉆孔引流術治療自發高血壓小腦出血26例分析

高寧，夏鷹，金虎，聶柳，林佳

(?？谑腥嗣襻t院神經外科，海南 ?？?570208)

目的 觀察立體定向及神經導航輔助鉆孔引流術治療高血壓小腦出血的療效。方法回顧性分析2010年1月至2014年12月期間在我院神經外科住院治療的26例自發性高血壓小腦出血患者的臨床資料，所有患者均接受立體定向/神經導航鉆孔置管引流術治療。結果26例患者入院時平均血腫量為(21.8±5.8)mL，術后即時為(13.1±5.4)mL，術后7 d為(4.3±5.6)mL；術前平均格拉斯哥評分(GCS)為(12.5±1.3)分，術后即時為(13.1±1.2)分，術后6個月為(4.6±1.0)分。鉆孔引流置管術平均時間為(43.1±8.9)min，在此基礎上行腦室外引流術為(31.3±6.0)min。除一例死亡外，均痊愈出院。經6個月隨訪未發現手術相關并發癥。結論立體定向及神經導航輔助鉆孔引流術治療自發性高血壓小腦出血所需時程短、創傷小、無開顱手術相關并發癥。

小腦出血；引流；立體定向；導航；效果

高血壓小腦出血(SHCH)占全部腦出血(ICH)的5%～10%[1]，文獻報道高血壓小腦出血的死亡率較幕上腦出血死亡率高20%～75%[2]，如此之高的死亡率主要是因為血腫直接壓迫腦干、血腫破入第四腦室或直接壓迫第四腦室造成急性梗阻性腦積水造成。對于高血壓小腦出血患者，我們經常采用擴大枕下入路(SOC)清除血腫[3]，由于手術時間較長且手術對腦組織造成損傷，高齡患者手術風險顯著增加。此外，由于手術切口較大且需切開硬腦膜，術后可發生假性腦脊膜膨出等手術并發癥。鉆孔引流術創傷小，該術式被認為可改善臨床效果并減少并發癥發生，本研究旨在探討立體定向框架/導航輔助鉆孔引流術治療高血壓小腦出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2010年1月至2014年12月于我院就診的26例高血壓小腦出血病例的病歷資料進行回顧性分析，全部26例患者均經立體定向/神經導航鉆孔引流術治療，全部病例于入院時接受神經外科相關體格及實驗室檢查，頭顱CT檢查確定臨床診斷為高血壓小腦出血。部分病例經頭顱CTA或MRI檢查除外腦動脈瘤破裂、腦血管畸形、腦腫瘤及出血性腦梗塞可能。全部病例均對多種指標進行了評估：血腫最大直徑、是否合并腦積水、腦干是否受壓、第四腦室是否受壓及是否存在腦室積血(IVH)、血腫量、入院時格拉斯哥評分(GCS)。手術指征：患者神經功能情況持續惡化或血腫最大直徑＞3 cm時存在手術治療指征[4]，若患者表現為意識障礙進行性加重伴腦室內積血造成的梗阻性腦積水或第4腦室受壓堵塞，需額外行腦室外引流(EVD)。全部病例于術后6個月經格拉斯哥預后評分(GOS)評估臨床效果及并發癥。

1.2 手術入路 根據術前頭顱CT設計出到達血腫中心的最近手術入路，并避免損傷靜脈竇及中線結構，手術采用全身麻醉、俯臥位，借助Leksell立體定向系統及美敦力神經導航系統行血腫鉆孔引流術，將導管置入血腫腔中心，使用10 mL注射器，在輕微負壓條件下仔細沖洗血腫腔，術后引流管連接常規腦脊液引流裝置。若患者存在腦室外引流手術指征，可于鉆孔引流術前經側腦室額角行腦室外引流術，或于鉆孔引流術結束后于側腦室枕角行腦室外引流術。

1.3 術后治療 術后每日對血腫腔引流液顏色及數量進行統計，如血腫腔引流管通暢，于術后第三日復查頭部CT，如果血腫量＜10 mL，拔除血腫腔引流管。若術后復查頭部CT證實仍存在大量血腫，使用5 000單位纖溶酶，2次/d注入血腫腔共3 d，同時持續引流血腫；對于血腫黏稠難于引流的病例，于術后首日開始使用尿激酶按照上述方法注入血腫并引流血腫。

2 結 果

26例患者，男性7例，女性19例，年齡48～86歲，10例使用立體定向技術，16例使用神經導航技術。根據術前頭顱CT統計患者術前平均血腫量為(21.8±5.8)mL，平均直徑為(45.8±8.7)mm。全部病例共有7例合并腦室積血及梗阻性腦積水。術前平均格拉斯哥評分為(12.5±1.3)分，術后為(13.1±1.2)分。

19例行單純行鉆孔引流術，未行側腦室引流術，平均手術時間為(43.1±8.9)min，其他7例行腦室引流術的病例，手術時間需額外增加(31.2±6.0)min。手術中引出的平均血腫量為(13.1±5.3)mL，術后第3天平均殘留血腫量為(8.7±5.8)mL，14例患者殘余血腫量經頭顱CT證實超過10 mL，我們使用尿激酶進行沖洗，7例患者進行了側腦室引流術，平均腦脊液引流時間為4 d。術后第7天平均殘余血腫量為(4.3±5.6)mL。

術后平均隨訪期為(23.7±15.2)個月，并對全部病例進行平均6個月的GCS評分評估。26例中有23例恢復良好，1例輕度殘障，1例重度殘障，1例死亡，死亡率為3.8%，平均格拉斯哥預后評分為(4.6±1.0)分。死亡病例系因突發心肌梗塞，而該病例于死亡前意識障礙已由深昏迷改善為中度昏迷。共有25例入院時格拉斯哥評分超過10分，其中23例術后恢復良好，術后復查頭顱CT證實原有腦干原迫征相均不同程度得到改善。全部病例中無再次出血、感染、假性腦膜膨出等手術相關并發癥發生。

3 討 論

高血壓小腦出血可直接壓迫腦干并可造成急性梗阻性腦積水，故其死亡率較高，多數學者主張對高血壓小腦出血早期手術治療[2]。根據美國心臟學會及美國中風協會2007年度成人顱內出血治療指南[5]，自發性小腦出血的外科治療指征為血腫直徑超過3 cm并伴有神經功能障礙，和(或)腦干壓迫癥狀和(或)腦室堵塞產生的腦積水。

對于急性起病，出血量大的病例，枕下入路是清除血腫并解除腦干壓迫最佳的治療手段[5]，其最大優勢在于減壓充分并可直接清除血腫。然而，該術式缺點在于耗時長，并可在手術過程中造成醫源性損傷。此外，枕下入路開顱可影響頸椎穩定性，損傷腦組織，引起再次出血、假性腦膜膨出及術后切口感染[6]。影響小腦出血患者預后的重要因素包括患者入院時意識狀態、血腫量、是否合并腦室內積血、是否合并梗阻性腦積水、腦干是否受壓、四疊體池是否發生堵塞等[6]。鉆孔引流術的優點包括手術時程短，損傷腦組織風險顯著降低、切口小、并發癥發生率低、無需切開硬膜等。筆者認為，鉆孔引流術適用于腦干輕度受壓、無法長時間耐受手術、存在凝血功能障礙、第四腦室受壓但腦脊液循環仍保持通暢的高血壓小腦出血病例，以及醫療條件不足以支持開刀手術治療的基層醫院。

20世紀80年代有研究機構著手研究立體定向在高血壓小腦出血中的應用，根據Mohsen等對格拉斯哥評分7分以上高血壓小腦出血病例的研究結果[7]，全部病例經治療后格拉斯哥評分改善至11分以上。本研究中，25例病例術前格拉斯哥評分超過10分，經治療后格拉斯哥評分改善至12分以上。此外，除一例死亡，死亡率僅為3.8%，無手術相關并發癥發生。死亡病例死亡原因是心肌梗塞而非高血壓小腦出血或手術相關并發癥。

由于無法確定出血來源并對其進行直接止血，該技術目前在高血壓小腦出血急性期的使用仍受到限制[8]，若發病后立即行立體定向小腦出血鉆孔引流術可造成二次出血，我們推薦對出血6 h以上的患者采用此手術方法。當前研究的主要局限在于缺乏對照組，尚有待于經隨機多中心實驗證實，為證實本研究結論，后續研究需設置對照組進行研究。

綜上，與傳統手術入路相比，經鉆孔引流術治療可縮短手術路徑及手術時間，降低腦組織損傷及假性腦膜膨出(Psudomeningocele)等并發癥發生率，因此該術式可選擇性治療高血壓小腦出血患者。

[1]Chang CY,Lin CY,Chen LC,et al.The predictor of mortality within six-months in patients with spontaneous cerebellar hemorrhage:A retrospective study[J].PLoS One,2015,10(7):e0132975.

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[3]Akhaddar A,Atmaneel M,et al.Fatal re-expansion of hypertensive cerebellar hematoma[J].PanAfr Med J,2014,18:122.

[4]Benders MJ,Kersbergen KJ,de Vries LS.Neuroimaging of white matter injury,intraventricular and cerebellar hemorrhage[J].Clin Perinatol,2014,41(1):69-82.

[5]吳永,徐光斌,李監松,等.高血壓小腦出血的顯微手術治療21例報道[J].皖南醫學院學報,2013,32(3):222-224.

[6]劉祝欽,王振,肖慧,等.小腦出血治療方法選擇[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,14(29):147-148.

[7]高心保,郭景碰,陳彬,等.小腦自發性出血的外科治療(附38例臨床分析)[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2011,24(2): 108-110.

[8]袁軍輝,冀軍玲,馬國峽,等.超早期鉆孔引流治療高血壓腦出血臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(3):69-70.

R544.1

B

1003—6350（2016）09—1509—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.048

2015-10-19)

高寧。E-mail：gaoningtt@126.com