基層醫院端坐位行頸內靜脈置管16例操作體會

鄭俊永，郭義娟，汪鵬岳，汪福東

(唐山市玉田縣醫院血液凈化中心，河北 唐山 064100)

·經驗交流·

基層醫院端坐位行頸內靜脈置管16例操作體會

鄭俊永，郭義娟，汪鵬岳，汪福東

(唐山市玉田縣醫院血液凈化中心，河北 唐山 064100)

目的 探索端坐位行頸內靜脈置管的可行性。方法對我院2012年12月至2015年5月收治的16例無血管通路且不能平臥而又需要緊急血液透析的患者使用Seldinger法進行端坐位頸內靜脈置管。結果16例患者均置管成功，順利進行血液透析，其中1例在電腦轉椅上完成置管。結論端坐位與標準體位頸內靜脈置管區別不大，難度較小，成功率高，但術者應避免緊張、動作迅速、輕柔，注意安慰患者。

血液透析；血管通路；頸內靜脈置管；坐位

2012年12月至2015年5月，我科收治部分急診血液透析患者，均無有效血管通路，且心衰癥狀較重，無法擺放頸內靜脈置管需要的去枕平臥位，開展了端坐位行頸內靜脈置管術16例，其中1例患者在電腦轉椅上完成置管，順利進行血液透析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者中男性9例，女性6例，年齡35～88歲，體重35～99 kg。其中14例患者的共同特點是心衰癥狀明顯，均為端坐呼吸、喘息狀，不能平臥，言語斷續；另有1例患者雙下肢均高度水腫，且平臥位后咳嗽劇烈，無法配合平臥位置管。

1.2 手術方法 患者端坐于病床上，床頭搖高，背部緊靠搖高的床體，后背及頸部墊被子和枕頭，頭向后仰并盡量向左側偏轉，雙下肢平放于床面上；術者站于患者后方(墊高凳)；穿刺點選擇：右側鎖骨與右胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭所形成的三角區的頂點，觸及頸動脈波動，以頸總動脈外側0.5～1.0 cm；或取喉結右側旁開3 cm與右鎖骨中點上3～4 cm的交叉點。常規消毒皮膚、鋪巾，局麻滿意后用5 mL注射器與皮膚呈30°～45°角、針尖指向同側乳頭方向，進行試穿，見到暗紅色血液抽出后用穿刺針沿同一穿刺點、同一方向保持注射器負壓進針，見靜脈回血后反復推抽注射器，感受血管內壓力，確認無誤后置入導絲，使用Seldinger法[1]置入血液透析用雙腔深靜脈導管。另有1例在我院維持性血液透析的糖尿病腎病患者，女性，60歲，體重56 kg，透析齡23個月，患者因容量負荷過重出現胸悶，夜間來院進行急診血液透析，到達醫院后發現自體動靜脈內瘺阻塞。患者在血液透析室測量體重后突然胸悶加重，出現喘息、大汗，隨即坐在體重秤旁邊的電腦轉椅上，醫生和家屬嘗試將患者轉至病床上，因患者喘息癥狀較重，均未成功；給予患者吸氧、持續靜脈泵入硝酸甘油等措施，患者心衰癥狀緩解不明顯，為搶救患者生命，與家屬商議后決定在電腦轉椅上為患者施行頸內靜脈置管術，并進行急診血液透析。患者頭部后仰，靠在電腦轉椅靠背上，并盡量向左偏轉，患者家屬負責固定電腦轉椅，防止患者后仰時摔倒；穿刺點為右鎖骨與右胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭所形成的三角區的頂點，常規消毒皮膚、鋪巾、麻醉滿意后，用5 mL注射器進行試穿，見到暗紅色血液抽出后再用穿刺針沿同一穿刺點、同一方向保持注射器負壓進針，見靜脈回血后置入導絲，使用Seldinger法置入雙腔深靜脈導管，置管成功后立即給予患者血液透析，約40 min后患者胸悶、喘息明顯減輕，轉至病床上。

2 結 果

16例不能平臥的患者，取坐位進行頸內靜脈置管，均獲得成功。術中及術后未發生不良反應。

3 討 論

端坐位行頸內靜脈置管似乎是基層醫院的“專利”，筆者在北京大學人民醫院及天津中醫藥大學第一附屬醫院學習時未見類似情況，這可能與基層患者文化層次低、醫療保健意識不強、飲食控制差以及醫護人員宣教不到位等因素有關[2]。股靜脈及頸內靜脈導管是血液透析患者常用的血管通路[3]。但是不能平臥的患者多存在下肢嚴重水腫或者過于肥胖等情況，尤其端坐位時下肢與軀干幾乎呈90°角，經股靜脈進行置管難度較大，即使成功，患者處于端坐位，導管被折彎，也不能提供有效血流量[4]。為迅速建立血管通路、挽救患者生命，我中心開展了端坐位頸內靜脈置管術，在不得已的情況下于電腦轉椅上為患者實施置管1例。我們的臨床操作體會：①置管操作前必須簡明扼要的向患者家屬告知患者病情的嚴重性以及置管可能帶來的風險，簽署知情同意書。②操作過程中注意安慰患者，尤其是鋪無菌洞巾遮蓋患者鼻面部后，部分患者可因緊張而出現喘息加重，必要時可撤去無菌洞巾，我們認為搶救患者生命、避免醫療糾紛遠勝于當時的無菌操作。③穿刺點的選擇是成功的關鍵：頭盡量偏向左側，充分暴露右頸部，找出胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭在頸部的交點，觸及頸動脈搏動。④術者不要過于緊張，患者擺放好端坐體位后與其仰臥位相比頸部血管解剖變異不大[5]。⑤強烈建議使用5 mL注射器進行試穿，確定頸內靜脈的位置及深淺度，避免反復穿刺引起術后滲血或血腫。⑥尿毒癥患者心衰時呼吸深快，所以術者在進針時應注意患者呼吸節奏及幅度，避免劃傷血管、損傷其他組織，并注意鼓勵、安慰患者。⑦置管時動作迅速、輕柔，密切觀察病情變化，禁止粗暴置管。⑧尿毒癥患者血中毒素較高，加之心衰時缺氧明顯可導致動脈血顏色變深，并且部分心衰患者血壓明顯降低，置管時使用注射器估計血管壓力可能不準確，術后應注意患者血壓及透析機靜脈壓情況，必要時可在置管后給予無肝素血液透析。筆者在不得已情況下在電腦轉椅上為患者進行頸內靜脈置管1例，感覺術者舒適度遠勝于在病床上實施的端坐位頸內靜脈置管，同時患者端坐、頭向后仰、四肢下垂，符合心衰體位，但應注意固定電腦轉椅，避免摔倒，其他優劣情況有待進一步實踐、探討。

[1]路萍,陶正龍.Seldinger插管術應用的體會[J].介入放射學雜志, 1993,2(1):2.

[2]王蘇杭,董春鋒.北京基層醫院維持性血液透析患者生活質量及其影響因素分析[J].醫學綜述,2013,19(11):2084-2086.

[3]王玉柱,葉朝陽,金其莊.中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)[J].中國血液凈化,2014,13(8):549-558.

[4]趙瑾,張莉,孟梅霞.頸內靜脈及股靜脈臨時導管在血液透析中的應用[J].黑龍江醫藥,2015,39(4):408-409.

[5]郭浩,何亞梅,王文娟,等.端坐位行頸內靜脈置管在連續血液凈化中的臨床應用[J].中國血液凈化,2013,12(11):638.

R653

B

1003—6350（2016）09—1532—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.057

2015-11-11)

鄭俊永。E-mail：15222901@163.com