揮鞭型頸髓損傷的圍手術期護理

張姣姣

(四川省成都市新都區人民醫院骨科，四川 成都 610500)

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揮鞭型頸髓損傷的圍手術期護理

張姣姣

(四川省成都市新都區人民醫院骨科，四川 成都 610500)

目的 對揮鞭型脊髓損傷手術治療患者進行系統的圍手術期護理觀察。方法 利用JOA(日本骨科協會)脊髓功能評分評級手術效果；術前，針對頸椎固定、心理、呼吸功能、壓瘡、關節強直以及尿潴留，術后對于生命體征監測、脊髓水腫、切口與引流管、呼吸道、飲食、固定、康復等分別給予護理干預。結果 手術治療后系統的圍手術期護理比保守治療可更快獲得脊髓功能恢復。結論 系統的圍手術期護理可以加快脊髓功能的恢復。

頸髓損傷； 椎管狹窄； 圍手術期； 護理

Cervical spinal cord injury； Spinal stenosis； Peri-operative period； Nursing

揮鞭樣損傷是指由于顱面部水平方向為主的暴力作用或頸椎的揮鞭樣動作使頸椎過度仰伸所導致的頸椎及其支持結構和脊髓的損傷[1]。在臨床中，由于頸椎過伸性損傷的骨性結構往往破壞較少，其X線片顯示的損傷程度較輕，又稱為無骨折脫位型的脊髓損傷。該類型脊髓損傷的程度重、范圍廣，給患者造成致命的身心創傷甚至終生殘疾[2]。2005年6月-2011年2月我科對頸椎揮鞭傷伴脊髓損傷患者給予手術治療并進行了系統的圍手術期護理，收到滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者28例。其中，男22例，女6例；年齡18～55 歲，平均43歲；致傷原因:車禍傷18例，高處墜落傷4例，醉酒后跌倒所致傷6例。合并發育性頸椎管狹窄10例，合并單或雙節段椎間盤突出13例，同時合并發育性椎管狹窄及椎間盤突出5例。所有患者均存在脊髓不完全損傷癥狀，表現為四肢功能障礙，上肢功能障礙重于下肢，其中，18例患者術前存在尿潴留。術前JOA(日本骨科協會)脊髓功能評分平均為5.8分。

1.2 結果 15例存在發育性頸椎管狹窄的患者均行頸后路椎板減壓術，其中，11例行后路單開門椎管擴大成型術，余4例行后路椎板切除減壓、經椎弓根、側塊螺釘內固定術。13例合并頸椎間盤突出癥患者行頸椎前路減壓手術，其中8例行單節段椎間盤摘除加椎體間植骨融合、鈦板內固定術，5例行頸椎前路椎體次全切除、椎間鈦籠植骨融合、鈦板內固定術。所有手術均為全麻下進行。術后頸托圍領固定8周。術后1周JOA評分提高至平均11.2分。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 傷后頸椎的固定 所有病例在急診接診時即給予頸托圍領的固定制動，避免頸椎的異常活動造成脊髓的二次損傷。由于揮鞭型脊髓損傷無明顯的骨折脫位及韌帶的斷裂，頸椎整體的穩定性良好，無需進行顱骨牽引。原則上圍領需要24 h進行佩戴，白天患者清醒情況下，可保留圍領后頁，短時間摘除前頁，進行頸部皮膚的清潔。

2.1.2 呼吸功能訓練 揮鞭性脊髓損傷很少會累及延髓，傷后一般無明顯的呼吸功能障礙。術前我們指導病人進行呼吸功能練習：吹氣球練習，鼓勵病人將氣球吹得盡可能大，放松5～10 s ，然后重復上述動作，每次練習10 min，每日3～5次；咳痰練習，先深吸氣，然后連續小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力咳嗽，將痰排出；術前給予壓縮泵霧化吸入，鼓勵患者配合霧化吸入過程練習肺臟的膨脹，可有效提高有效肺泡容量。

2.1.3 防止壓瘡及關節強直 本組病例傷后立即出現四肢不完全癱瘓，護士在給病人翻身防壓瘡時一定要保持頭頸的自然生理性弧度，使之不過伸或過屈，以免加重頸髓的損傷。癱瘓病人肢體攣縮的防治尤其重要，每日1～2 次給肢體熱敷后被動運動，防止關節強直和肌肉攣縮，平時保持膝、踝關節為功能位，避免足下垂造成恢復行走后的跛行現象。

2.1.4 尿潴留的處理 留置尿管時嚴格無菌操作，留置尿管每4 h打開排尿一次，使其形成反射性膀胱，并常規膀胱沖洗，每周更換尿管1次，嚴防泌尿系感染。對大便干燥者可服蕃瀉葉水劑或開塞露協助排便。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測 頸椎后路手術術后出血和水腫容易波及延髓，引起心跳、呼吸中樞功能障礙，因此要嚴密監測生命體征變化。術后入復蘇室待完全清醒后回病室，持續心電監護72 h ，每15～30 min 監測血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度1 次，每小時觀察呼吸頻率、深淺度及呼吸的音調有無異常，有無憋氣、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀，夜間加強巡視。注意切口有無滲血、出血及引流量，觀察患者有無血容量不足早期征象，及時報告醫生。

2.2.2 預防脊髓水腫 術后3 d內靜脈連續應用甘露醇(2次/d)及甲基強的松龍80 mg(1次/d)，減輕脊髓及神經根水腫。同時觀察患者四肢，檢查感覺、活動、肌力，并與術前比較，如發現功能障礙加重及時通知醫生。

2.2.3 切口與引流管護理 手術切口均放置1 根引流管，前路手術引流量一般較少，術后1 d即可拔除。后路傷口創面大且深，滲血較多，且由于位于后枕頸部，不易直接發現切口的異常。因此應嚴密觀察切口有無紅腫、滲液、滲血，記錄引流物量、顏色和性狀，如血性引流液>100 mL/h、連續3 h 提示有出血可能，需立即報告醫生；如引流物顏色為淡紅色，24 h引流超過500mL，應考慮有腦脊液漏。術后3 d或引流量少于80 mL/d，即可拔除引流管。對于出現腦脊液漏的病例，加強傷口的換藥處理，加強抗炎治療，待術后7～10 d，引流管周圍竇道已經形成者，拔除引流管同時嚴密縫合引流口。過早的拔除引流管容易出現腦脊液傷口下聚集。

2.2.4 呼吸道的護理 每次為患者翻身時叩擊背部及胸廓，促進咳痰。當患者無力咳痰時，雙手放置于患者的雙側胸壁及上腹部，在患者呼氣或咳嗽時，用雙手加壓胸壁及上腹部，使胸廓及腹壁被動收縮，產生人工的咳嗽效果，幫助患者有效咳痰。

2.2.5 飲食護理 患者術后往往呈現高代謝狀態，頸椎手術和頸髓損傷可造成胃腸功能失調，使胃排空時間延長，患者無明顯饑餓感。此外，怕在床上排便不方便，有些患者平時喜歡素食等，體質較弱。這些都可導致患者術后一般營養狀況較差，傷口愈合延遲，甚至傷口感染。早期加強營養，進食高蛋白、高纖維、高維生素、高鈣食物。可從流質飲食向半流質飲食、軟食、普食過渡。少食產氣之品，以免引起腹脹[8]。鼓勵患者多飲水， 每日飲水量>2 500 mL，防止發生泌尿系感染。

2.2.6 體位與支具固定護理 術后即硬質頸托固定頸部，24 h佩戴，傷口換藥時及平臥時可摘除頸托前頁。術后6 h開始每1～2 h 左右交替側臥，必須保持頭與軀干在一條直線上。對于四肢癱瘓的患者要注意防止出現壓瘡，在肩胛、膝關節、足跟等骨隆突處加海綿襯墊，以免皮膚破損。護士教會患者家屬正確的長期護理方法。本組患者中8例術后至出院時無法下床行走，住院期間無壓瘡發生。出院后1名患者脊髓功能恢復較差，長期臥床，術后8個月出現骶尾部及大粗隆壓瘡[3]。

2.2.7 脊髓運動功能康復護理 運動功能的康復是治療中的重點，對于揮鞭性脊髓損傷由于脊髓的中央導水管附近皮質損傷重，雙上肢、尤其是雙手的精細功能損害往往最為嚴重[4]。大部分患者經過手術治療后可下床行走，但手部精細運動功能恢復均需要較長的時間，本組患者中術后至出院時僅4人可恢復到使用筷子，但不靈活，11人可恢復至使用勺子。術后急性期過后即協助做踝關節的背伸、跖屈，膝關節的屈伸，上肢的伸屈、外展、抓舉等活動，同時鼓勵患者進行四肢各關節的主動加被動功能鍛煉和肌肉收縮。每天3～5組，每組各關節活動20～30次，逐漸增加活動次數和時間。對于雙手的精細功能康復，選擇先進行拿放水杯、握手、拿湯匙等大動作練習，再行拿起鑰匙、硬幣、拉衣服、拉鏈等訓練。循序漸進，給予患者充分的鼓勵，樹立其康復的信心。下肢主要肌群肌力恢復至4級以上即可開始逐步下床進行鍛煉。每天對各項康復鍛煉項目作準確記錄評估，結合神經肌肉電刺激儀的應用等治療[5]。

2.3 出院指導 術后3 個月內佩戴硬質圍領，避免頸部前屈、左右旋轉等動作，以防內固定松動。重點注意加強壓瘡及泌尿系感染、運動功能的康復護理。術后1 、3 、6 、12 個月拍片復查，了解骨質融合情況。經過本組病例的觀察我們認為手術比保守治療可更快獲得脊髓功能恢復。

[1] 黨耕町，孫宇，劉忠軍.無骨折脫位型頸脊髓損傷及外科治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2003(10)：581-582.

[2] 孫宇，蔡欽林.無骨折脫位型頸脊髓損傷合并頸椎病治療及影響因素[J].中國誤診學雜志，2002(12)：1773-1775.

[3] 袁年紅.18例急性脊髓損傷患者圍術期護理體會[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(9):1518-1519.

[4] 任慶華.1例無骨折脫位型頸髓損傷并完全性癱圍手術期的護理[J].丹東醫藥，2007(1)：57-58.

[5] 張芬香.17例頸椎骨折合并脊髓損傷患者的圍手術期護理分析[J].內蒙古中醫藥，2013，32(26):135.

張姣姣(1986-)，女，陜西渭南，大專，護師，護士，從事臨床護理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.023

2016-01-13)