口腔癌合并糖尿病患者游離皮瓣移植術的圍手術期護理

李健美　周美紅　孟慶冰　王　璐

210008　南京市　江蘇省南京大學醫學院附屬口腔醫院

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口腔癌合并糖尿病患者游離皮瓣移植術的圍手術期護理

李健美周美紅孟慶冰王璐

210008南京市江蘇省南京大學醫學院附屬口腔醫院

摘要目的：探討口腔癌合并糖尿病患者行游離皮瓣移植術的圍術期護理方法。方法：回顧分析2010年1月～2013年12月在我院完成的20例口腔癌合并糖尿病患者行游離皮瓣移植術的病例，研究其圍手術期的護理方法。結果：所有患者順利完成手術，手術時間(6.5～13.5)h，平均手術用時(8.9±1.8)h。I期愈合16例，II期愈合4例。3例出現不同程度的血管危象，4例發生切口感染，1例出現3/4壞死，2例出現低血糖反應。結論：加強口腔癌合并糖尿病患者行游離皮瓣移植術圍術期的護理能預防、減少術后并發癥，提高治療成功率。

關鍵詞口腔癌；糖尿病；游離皮瓣；顯微外科；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.038

隨著生活方式的改變,糖尿病患病率逐漸上升[1],合并糖尿病的口腔癌患者數量也隨之增加。口腔癌患者接受外科手術治療，常需行游離皮瓣轉移修復術來即刻修復頜面部缺損，以獲得良好的功能和外形恢復[2]。糖尿病患者后切口易感染，易有各種并發癥，影響顯微手術成功率，加強護理工作尤為重要。我科對口腔癌合并糖尿病患者實施圍手術期護理,效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月～2013年12月我院擇期手術的20例口腔癌合并糖尿病患者為研究對象。男12例,女8例。年齡46～72歲，中位年齡54.5歲。16例有糖尿病史,病程3～28年,平均(8±3.2)年,入院前空腹血糖9.2～24.8 mmol/L；入院后查體確診4例,均為2型糖尿病。空腹血糖控制理想者13例(5.6～6.1 mmol/L),控制一般者7例(6.11～7.0 mmol/L)。餐后2 h血糖控制理想者11例(5.9～8.0 mmol/L),控制一般者9例(8.1～10.0 mmol/L)。所有患者均取病理組織檢查明確診斷為口腔癌。

1.2方法完善術前準備后，于全麻下行“口腔癌病灶擴大切除+頸淋巴結清掃術+游離皮瓣轉移修復術”。20例患者中，舌癌6例，頰癌5例，口底癌3例，腭癌3例，牙齦癌2例，唇癌1例。皮瓣選擇：前臂瓣9例，股前外側皮瓣7例，腓骨肌瓣2例，髂骨瓣1例，背闊肌瓣1例。患者于全麻下手術，仰臥位、墊肩、固定頭部，血管吻合使用LeicaM525F40手術顯微鏡系統。(1)病灶按腫瘤外科原則行功能性或改良根治性淋巴清掃術，術中視情況保留甲狀腺上動靜脈，面總靜脈，頜外動脈及頸外靜脈作為受區血管。口腔癌病灶外1 cm以上切除。(2)皮瓣修復按常規方法制備相應皮瓣，對血管蒂進行保護。

1.3結果所有患者順利完成手術，手術時間6.5～13.5 h，平均手術用時(8.9±1.8)h。I期愈合16例，II期愈合4例。3例出現不同程度的血管危象，4例發生切口感染，1例出現3/4壞死，2例出現低血糖反應。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理在患者入院24 h內完成入院宣教、糖尿病患者接受手術治療時的健康教育、飲食指導等。由于口腔惡性腫瘤患者在術前易出現失落、焦慮、緊張等不良心理反應，隨著手術日期臨近而逐漸增強,術前焦慮與手術時間的接近呈正相關[3]；其負性心理反應會造成應激性高血糖水平。護士應加強與患者及其家屬溝通，明確手術是有效的治療手段,打消患者的疑慮，增強其對手術的信心并獲得其良好的配合。手術室巡回護士術前常規訪視。

2.1.2術前準備完善各項手術前準備，如有異常情況，應及時告知醫師；注意患者血糖的監測；遵醫囑術前3 d均改用胰島素治療,術晨停用長、中效胰島素,應用快速胰島素注射。空腹血糖<7.8 mmol/L，無酮癥酸中毒，全身情況較好可行手術。術前1 d做好手術區域備皮、防止刮傷，禁止在此區行注射治療；75%乙醇消毒供皮區，并用無菌巾包扎。

2.2術中護理患者進入手術室，及時予核對并予以心理安慰，減輕其緊張感。術中巡回護士應注意保持輸液、吸引管道通暢，觀察并記錄出血量、尿量。密切觀察患者生命體征，術中監控血糖每小時1次，如果患者出現血糖值異常，應及時通知手術及麻醉醫師。對制備的皮瓣注意使用肝素鹽水紗布包裹保護，避免血管蒂干燥或血管痙攣的發生；除常規器械外，對手術所需電鋸、骨鑿、拔牙鉗等應予以備妥。注意手術間平面清潔及消毒工作，使室溫為24～26 ℃，濕度50%～60%，加強手術室人員管理，盡量減少出入，從而降低感染概率。

2.3術后護理口腔癌患者由于手術部位的特殊性，術后觀察患者生命體征，保持呼吸道通暢尤為重要。患者未完全清醒前，去枕平臥，頭偏向一側，完全清醒后可予稍抬高床頭及時吸出痰液及滲出物；每次吸痰時間不宜超過15 s,次數盡量不超過3次,以免發生低氧血癥及創傷。監測血糖每2 h 1次，待患者病情穩定后，逐漸延長測定時間。嚴格執行醫囑，調整患者體位；仔細觀察游離皮瓣顏色、質地、彈性、皮紋等，以及時發現血管危象等并發癥，從而增加手術治療的成功率。為預防術創區的感染，護理人員需及時用生理鹽水棉球清理口腔內術創滲血,以保持口腔特別是皮瓣修復處的清潔。如有血痂覆蓋不利于觀察皮瓣者，可用稀釋后1%雙氧水棉球+生理鹽水棉球去除，動作應輕柔，避免增加患者不必要的痛苦。在條件允許的情況下,早期給予少量流質飲食,每2～4 h 1次，至少供給碳水化合物150 g/d,蛋白質1.2～2.0 g/d，補充足夠的維生素,尤其是維生素C和B族維生素，以提高機體抵抗力,促進切口愈合。糖尿病患者術后出汗較多,應用干凈毛巾及時擦去汗液,消瘦者在骶部、足跟、肩胛等處放置氣圈或海綿墊,勤換內衣、床單,每日用熱水洗手足,以減輕患者不適，促進血循環。

2.4氣道護理口腔癌手術涉及舌、頰、口底、口咽部、頜骨、頸部，部分患者術后因失去頜骨支撐作用，舌、口底組織后墜而阻塞呼吸道,常需于術中即行預防性氣管切開，細致的氣管護理能有效促進糖尿病患者氣管切口愈合，預防呼吸道感染。吸痰時動作輕、穩、準、快，操作前應選好合適的吸痰管及負壓,既要避免過高的壓力帶來氣管內壁的損傷及肺不張,又要避免壓力過低、不能有效地清除分泌物而過于頻繁地反復吸痰加重氣道損傷[4]。

2.5出院后電話隨訪患者術創愈合出院后，分別于1周及1，3，6個月予以定期電話隨訪，詢問患者情況并予以記錄，根據病情決定是否需要來院復診，囑其繼續保持口腔內清潔。強化糖尿病健康教育內容,幫助患者糾正不良的生活方式[5]。

3討論

口腔癌患者常采用原發病灶擴大切除以及頸淋巴結清掃術，來達到完整切除病灶預防轉移復發的治療目的。手術所帶來的大面積頜面部缺損及功能喪失，臨床上常采取游離(肌、骨)皮瓣轉移修復的顯微外科技術來修復[2]。為確保手術療效及成功率，嚴格掌握手術適應證，篩選能耐受手術、適合手術的口腔癌患者尤其重要。合并糖尿病的口腔癌患者在控制好血糖的基礎上，是完全可以接受此類手術的。手術作為個體生活中的強應激源,常導致個體生理和心理產生強烈的應激反應[6]，影響患者血糖水平的波動。護士與患者進行有效的溝通是對其進行心理支持的關鍵，口腔癌手術患者最恐懼和焦慮的時段是進入手術室至麻醉開始前，此時不僅是對生命和健康的擔心，還因為失去了自主與控制的權力，從而其個性關注的需要比任何時候更為迫切。我們要求手術室巡回護士在術前訪視時對患者進行心理安慰和溝通，這樣能明顯降低患者進入手術室后的緊張和恐懼感。

游離組織瓣移植成功與否受血糖水平的控制、預防、減少手術切口的感染影響。術前三餐前皮下注射普通胰島素，定時監測血糖，按醫囑應用抗生素預防感染；建立胰島素專用靜脈通道，根據血糖監測調節胰島素用量；術后更要防止禁食及先前輸入過量胰島素引起的低血糖反應。本組中出現2例低血糖反應，予以靜脈注射50%的葡萄糖，密切觀察患者血糖直到病情穩定為止。本組病例中有4例患者由于出現不同程度的感染，導致血管危象、組織瓣的局部壞死，影響了切口的愈合。

口腔癌合并糖尿病患者進行游離皮瓣移植術，護理工作有一定的復雜性。術前認真準備；術中及術后嚴密觀察和護理，嚴格飲食護理，合理配膳管理，把心理護理和健康教育落到實處。行之有效的護理可以預防、減少術后并發癥發生，提高治療成功率。

參考文獻

[1]張偉，于占江，王娜，等.糖尿病患者感染病原菌調查及危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(15)：3749-3750,3793.

[2]張國潤，蘇宇雄，梁玉潔，等.口腔頜面部游離組織瓣血管危象危險因素分析[J].中國實用口腔科雜志2014，7(3)：160-163，167.

[3]王利，李若云，李秀貞.術前心理干預對全麻患者麻醉前及麻醉蘇醒期的影響[J].蚌埠醫學院學報，2014，39(5)：681-682.

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[6]王英，邱玉貞.心理干預對惡性腫瘤圍手術期患者的影響[J].中華護理雜志，2011，46(12)：1184-1186.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2014-07-31)

通信作者：周美紅

李健美:女，本科，主管護師

※五官科護理