中國援助利比里亞埃博拉出血熱診療中心門診管理模式

劉小燕　王紅梅　余思遜

中國援助利比里亞埃博拉出血熱診療中心門診管理模式

劉小燕王紅梅余思遜

610083成都市成都軍區(qū)總醫(yī)院心外科

摘要目的：探討埃博拉診療中心門診管理模式。方法：根據(jù)建筑布局，埃博拉烈性傳染病的防治和收治要求，制定符合埃博拉患者收治規(guī)范的接診流程，重點做好感染控制工作以及利方工作人員(主要承擔(dān)護工，護士，社會工作者的工作)的培訓(xùn)及管理工作。結(jié)果：門診工作開展有序，在順利接診收治埃博拉患者的同時實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的零感染目標。結(jié)論：依托明確管理目標，實施有效管理手段保證了接診工作運作安全。

關(guān)鍵詞埃博拉；門診；管理模式

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.046

2014年3月以來，埃博拉病毒感染在西非暴發(fā)流行是人類流行病史上傳播速度最快，波及面最大，患者數(shù)和死亡人數(shù)最多，生物安全等級級別最高(生物安全等級4級)的1次[1]。2015年1月，我院參加第二批援助利比里亞抗擊埃博拉出血熱的醫(yī)療隊，在蒙羅維亞埃博拉診療中心(ebola treatment unit，ETU)工作，2個月的工作實現(xiàn)了零感染，各項診療工作有序進行，安全無事故。門診是防治埃博拉出血熱的第一道防線，在整個診療中心占有重要的地位，是最早接觸患者，并且數(shù)量最多，范圍最廣的地方。疑似患者在這里完成初步篩查，并收治進一步觀察排除。除此之外，還承擔(dān)著住院患者家屬的探視任務(wù)，以及患者的出院處理，任務(wù)多而且復(fù)雜。由于是第1次在國外組建烈性傳染病診療中心，目前尚無經(jīng)驗可借鑒。我院根據(jù)建筑布局，埃博拉烈性傳染病的防治和收治要求，制定符合埃博拉患者收治規(guī)范的接診流程，重點做好感染控制工作以及利方工作人員(主要承擔(dān)護工，護士，社會工作者的工作)的培訓(xùn)及管理工作。從2個月的運行情況來看，保證了接診工作運作安全，利方工作人員工作紀律依從性高，感控工作有效(實現(xiàn)了零感染)。

1制定埃博拉病毒感染患者接診流程

ETU門診主要職能完成埃博拉病毒感染患者的篩查工作。對有接觸史、發(fā)熱、嘔吐、疼痛、乏力、腹瀉等癥狀的疑似患者，詳細問診，監(jiān)測體溫，協(xié)調(diào)留觀病區(qū)收治留院觀察，通過生化檢驗進一步確診。另外，還承擔(dān)確診患者和疑似患者家屬探視安排、協(xié)調(diào)工作以及這兩類患者的出院洗消、宣教工作。ETU門診工作不同于常規(guī)門診，有以下特殊性：(1)埃博拉病毒感染患者具有傳染性極強的特點。傳播途徑尚不完全明確，除已證實的體液接觸傳播途徑外，對氣溶膠是否具有傳染性尚無明確定論。(2)問診難度較國內(nèi)患者常規(guī)問診大。利比里亞國人受教育的不多，文盲率高，來就診的患者主要語言為英語，詞匯量有限并且夾雜極重的當(dāng)?shù)乜谝簦o交流帶來不小的困難。(3)醫(yī)務(wù)人員接診防護不同于常規(guī)門診，醫(yī)務(wù)人員的自身防護是非常重要的環(huán)節(jié)。必須穿戴個人防護設(shè)備(PPE)，加之當(dāng)?shù)爻Ｄ瓯３?0 ℃以上的高溫，工作難度更大。(4)接診患者的工作必須和利方工作人員工作同完成，交流溝通并協(xié)作顯得尤為重要。利方護士和社會工作者直接參與患者的問診工作；護工和我方醫(yī)護人員一起完成患者的收治、轉(zhuǎn)運以及消毒工作。(5)來就診的患者病情復(fù)雜多樣。瘧疾、沙門氏菌感染、肺部感染、結(jié)核、艾滋病等疾病的癥狀與埃博拉病毒感染有相似部分，導(dǎo)致大量此類患者前來就醫(yī)。鑒于以上特殊性，根據(jù)ETU的建筑布局，圍繞埃博拉病毒感染患者就診全過程，進行合理、系統(tǒng)的流程設(shè)置，既保證患者就診運行，又兼顧醫(yī)務(wù)人員個人防護。

1.1接診區(qū)布局設(shè)置首先進行合理分區(qū)，共分為3大區(qū)域：(1)患者接診區(qū)，分為預(yù)診區(qū)、接診區(qū)、收治疑似患者專用通道。(2)患者家屬探視區(qū)，設(shè)有患者家屬專用探視通道。(3)患者出院處理區(qū)，分為2個子區(qū)域，分別承擔(dān)治愈患者(血液生化指標轉(zhuǎn)陰者)、疑似排除患者的出院處理。分區(qū)明確，標識清楚。

1.2患者接診流程設(shè)置者來院方式分為以下3種情況：(1)患者自行前來。(2)接到利方分診中心的預(yù)約電話。(3)急救車直接送來。針對情況患者來院方式設(shè)置接診流程：接診工作人員穿戴好PPE在預(yù)診區(qū)問診患者病情，可能出現(xiàn)以下3種情況：(1)排除埃博拉疑似的患者，建議患者轉(zhuǎn)至?？圃\治并填寫1份病情情況說明給患者。(2)若根據(jù)問診情況懷疑患者為埃博拉疑似患者，及引導(dǎo)至接診區(qū)進一步問診，測體溫(兩處以上不同部位多次測量)，填寫病例調(diào)查表(CIF表)、患者信息卡，通知留觀病區(qū)值班員做好接收準備并掃描CIF表，根據(jù)患者ID號建立電子病歷，再通過布谷鳥系統(tǒng)將電子病歷文檔傳輸至病區(qū)(并確認對方收到文件)，根據(jù)病情引導(dǎo)或輪椅、擔(dān)架患者進入留觀病區(qū)，隨后是一系列的消殺工作，對問診工作可能污染的區(qū)域物品進行消殺，向值班主任報告患者問診收治情況。(3)埃博拉確診患者，填寫病例調(diào)查表(CIF表)、患者信息卡，通知治療病區(qū)值班員做好接收準備，掃描CIF表，根據(jù)患者ID號建立電子病歷并通過布谷鳥系統(tǒng)將電子病歷文檔傳輸至病區(qū)(并確認對方收到文件)。根據(jù)病情引導(dǎo)或輪椅、擔(dān)架患者進入治療病區(qū)，對問診工作可能污染的區(qū)域物品進行消殺，并向值班主任報告患者問診收治情況。

1.3患者出院流程由于感染控制的相關(guān)要求，患者出院按照從門診來，從門診出的原則。入院與出院通道分別為不相通的兩個通道。出院患者來自兩個病區(qū)：留觀病區(qū)(排除疑似可能病例的患者)和治療病區(qū)(治愈患者，連續(xù)2次血液檢出陰性)。設(shè)置出院流程：接到相應(yīng)病區(qū)出院通知，穿戴好防護用品到相應(yīng)的出院處理處，做好準備工作，到相應(yīng)病區(qū)通道出口引導(dǎo)患者至相應(yīng)的出院處理處，指導(dǎo)患者沐浴(先用0.05‰的含氯水沐浴后，再用清水沖洗沐浴)，更衣后由利比里亞社工作出院宣教并交予出院證，引導(dǎo)患者從出院通道離開ETU，由值班醫(yī)師登記患者具體出院時間及相關(guān)信息。

1.4患者家屬探視流程收治在ETU的患者處于完全隔離治療的環(huán)境中，加之對疾病認知有限產(chǎn)生的恐懼，多數(shù)患者有焦慮、煩躁的情緒。家人的支持安慰是患者心理疏導(dǎo)的重要途徑之一，因此鼓勵家屬探視，ETU的家屬探視家屬可攜帶鮮花水果到病房近距離探視。根據(jù)生物安全性的考慮以及感染控制的相關(guān)要求制定了ETU家屬探視流程：有家屬探視引導(dǎo)至探視區(qū)指導(dǎo)患者家屬隔窗坐等，聯(lián)系相關(guān)病區(qū)，告知值班員。(1)病情較重臥床的患者，安排通過監(jiān)控視頻探視。(2)病情較輕的可走動的患者，引導(dǎo)家屬通過專用通道，到達相應(yīng)病區(qū)指定探視位置，家屬與患者中間有鐵絲網(wǎng)隔斷，間隔2 m探視，探視結(jié)束后沿原通道引導(dǎo)患者家屬離開ETU。

2門診的感控管理

埃博拉病毒感染是當(dāng)前生物安全等級最高級別(生物安全等級4級)的烈性傳染病，已知的傳播方式為接觸傳染，是否空氣傳播尚不明確。所有人群均易感，不同年齡、性別、職業(yè)的人群發(fā)病率的高低，主要取決于與患者接觸或接觸患者、攜帶病毒動物的分泌物、排泄物、血液的機會多少。就當(dāng)前的情況來看，醫(yī)護人員常因治療護理患者的緣故與患者密切接觸而發(fā)病率很高。ETU門診的感控管理成為了門診管理的重中之重。我院針對性地加強以下幾方面的管理，取得較好的效果，實現(xiàn)零感染。

2.1合理的分區(qū)及物品的規(guī)范放置根據(jù)烈性傳染病的防控要求和醫(yī)護人員的自我防護原則，進行了嚴格、合理的分區(qū)，如清潔區(qū)(更換個人衣物)、污染區(qū)(接診區(qū)、探視區(qū)、出院處理區(qū))、潛在污染區(qū)(脫PPE)。每個區(qū)域備齊常用物品及設(shè)備，保證使用。管理重點是物品設(shè)備不得離開原放置區(qū)域，例如污染區(qū)的物品設(shè)備不得帶入清潔區(qū)或潛在污染區(qū)。物品表面和地面的消毒按照常規(guī)消毒方法，消毒劑選用有效氯為1000 mg/L的含氯消毒劑溶液作用30 min。具體做法是在每次接診患者后，接觸患者的精密儀器設(shè)備表面使用75%乙醇擦拭消毒2遍，地面、墻面用有效氯為1000 mg/L的含氯消毒劑溶液噴灑消毒作用30 min。每天均使用紫外線燈對診室及各功能室進行消毒[2]，由晚班(18∶00～22∶00)在做完設(shè)備、物品擦拭消毒、地面消毒后打開各功能室紫外線燈。

2.2醫(yī)護人員穿脫PPE管理要點穿脫PPE的總原則為使用PPE的人員熟悉裝備的性能，并掌握使用方法，選擇大小合適的醫(yī)用防護服，在經(jīng)過培訓(xùn)的人員指導(dǎo)和監(jiān)督下穿脫PPE(我們的做法通過監(jiān)控由專人督導(dǎo))。脫的順序原則上是先脫污染較重和體積較大的物品，后脫呼吸道、眼部等關(guān)鍵防護部位的防護裝備。脫PPE過程中，避免接觸面部等裸露皮膚和黏膜。管理要點如下：(1)每次佩戴醫(yī)用防護口罩(N95及以上)后，應(yīng)做佩戴氣密性檢查。(2)選取大小合適的手套，在佩戴之前手套檢查沒有破損；手套套在防護服袖口外面，防止脫落。(3)穿防護用品的順序并不重要，重要的是各種防護用品的層次不能錯。(4)最重要的是脫防護用品的流程，遵循從污染到潔凈的順序，分區(qū)分層脫摘，盡量減少和避免可能的污染，重點注意做好眼睛、鼻腔、口腔黏膜的防護。(5)按照世界衛(wèi)生組織建議的正確技術(shù)操作進行手衛(wèi)生。脫下個人防護裝備后不進行手衛(wèi)生操作會減少甚至抵消使用個人防護裝備的防護作用。(6)盡量選擇一次性物品，以減少器械處理環(huán)節(jié)。

2.3患者嘔吐物、排泄物的處理接診患者時，常會遇到患者在問診過程中，發(fā)生嘔吐和腹瀉的現(xiàn)象。除了對患者接觸過的設(shè)備、地面、墻面進行擦拭、噴灑消毒外，對于患者的嘔吐物、排泄物，先用含氯的消毒干紙巾覆蓋，吸附。再用最終濃度1000～2000 mg/L二氧化氯或5000～10 000 mg/L含氯消毒劑進行消毒，作用60 min以上，傾倒入下水道。

2.4醫(yī)療廢物的處理患者或疑似患者接觸過的所有廢棄物以及使用后的個人防護用品均視為感染性垃圾，嚴格進行有效消毒處理。遵循醫(yī)療廢物管理原則是對醫(yī)療廢物進行分類收集，集中處理，做好回收記錄工作，并由專人負責(zé)醫(yī)療廢物的分類和處理[3]?；颊咚袕U棄物雙層黃色垃圾袋收集，密封運輸，專人定時收集集中焚燒處理，并嚴防滲漏。使用后的一次性防護用品裝入專用垃圾袋，對垃圾袋內(nèi)外用200 mg/L二化氯或有效氯為1000 mg/L的含氯消毒劑進行消毒后做封口處理，放于指定的位置。對于此類垃圾嚴禁分揀，銷毀處理，可燃物質(zhì)盡量焚燒，并建立消毒處理記錄和后續(xù)監(jiān)督管理。用后的雨靴，除脫掉時進行2次含氯消毒水浸泡外，收納于專用垃圾袋，粘貼專用標識，專人收集后洗消。

3利方工作人員的培訓(xùn)與管理

3.1利方工作人員的培訓(xùn)由于利比里亞國內(nèi)受教育的人不多，文盲率高，主要交流語言為英語，且夾雜濃重的當(dāng)?shù)乜谝簦涣麟y度大，問診工作要在利方工作人員的協(xié)助下共同完成。接診工作本身就具有工作人員多方協(xié)作共同完成的特點?；颊叩氖罩?、轉(zhuǎn)運以及消毒工作，均由我方和利方醫(yī)護人員一起完成。利方工作人員的培訓(xùn)尤為重要，培訓(xùn)需求分析是培訓(xùn)開展的基礎(chǔ)，也是關(guān)鍵的一步，它直接影響培訓(xùn)課程的設(shè)計、實施和效果評價[4]。針對實際工作需求，對利方人員的培訓(xùn)需求進行分析，認為培訓(xùn)重點為：(1)熟悉接診工作流程。(2)利方工作人員自身防護(高標準穿脫PPE)。培訓(xùn)方法：(1)示范教學(xué)。此方法主要用于培訓(xùn)利方人員能夠高標準穿脫PPE。請穿脫PEE規(guī)范且熟練的工作人員按照標準的穿脫流程演示，邊演示邊教學(xué)邊指導(dǎo)，力求利方工作人員熟悉穿脫流程和關(guān)注的要點。(2)情景模擬。此種培訓(xùn)方法是通過實物演示，角色扮演等手段創(chuàng)設(shè)情境，在特設(shè)的情境中進行各項技術(shù)操作及處理事情的一種方法[5]。借助參與角色演練來理解角色的內(nèi)容，模擬性地處理臨床工作，從而提高處理各種問題的能力[6]。模擬場景：接診患者場景，轉(zhuǎn)運患者場景，探視場景，出院處理場景。預(yù)先設(shè)置意外情況，重點培訓(xùn)接診、探視、出院處理流程的規(guī)范以及熟悉程度。情景模擬訓(xùn)練結(jié)束后，指出存在的問題，告知解決的方法，以達到提高能力的目的。(3)分批分組訓(xùn)練。將接診組的9名利方工作人員分為兩組，每組4～5人，人員少便于手把手教學(xué)。教員學(xué)員一對一，保證教學(xué)質(zhì)量。(4)錄制視頻，錄制規(guī)范穿脫PPE的流程視頻，多次集中組織觀看，加深感性認知的程度。

3.2利方工作人員的管理利方工作人員的管理存在以下難度：(1)語言交流較為困難，雖然利比里亞官方語言為英語，但當(dāng)?shù)乜谝魢乐?，在交流中容易產(chǎn)生歧義，影響交流效果。(2)多數(shù)利方工作人員未從事過醫(yī)療護理工作，對醫(yī)療工作的認知較少。門診的9名利方工作人員中，僅有1名有護士資格證且在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院工作過。多數(shù)人員業(yè)務(wù)不熟悉，缺乏工作經(jīng)驗。(3)對埃博拉病毒感染疾病相關(guān)知識認知貧乏，防護理念不強。(4)對門診工作內(nèi)容不熟悉，勞動紀律依從性差。我們認真分析評估管理難點，針對實際情況確定兩個管理原則：(1)設(shè)立利方人員質(zhì)量管理小組，由利方人員擔(dān)任小組長，克服語言交流的短板。明確小組長職責(zé)與權(quán)力，通過小組長考勤的辦法提高勞動紀律依從性。對小組長進行質(zhì)量管理培訓(xùn)，知曉管什么和怎么管。根據(jù)小組長上報的工作考評結(jié)果，每月實施獎懲。(2)所有工作細化、量化，有標準，有要求，有評價。便于利方人員掌握工作標準，有效執(zhí)行。如測量體溫，要求測量兩處以上的不同部位；物品規(guī)范放置，用后及時補充，規(guī)范處理；嚴格PPE穿脫順序及規(guī)范；每接診1次患者即對接診椅、地面進行常規(guī)規(guī)范消毒、擦拭等。通過2個月的工作實踐檢驗，管理到位，接診工作完成順利，工作人員個人防護有效，實現(xiàn)零感染。

4討論

2014年3月23日WHO宣布幾內(nèi)亞埃博拉病毒感染所致的埃博拉病毒病，又稱埃博拉出血熱(EHF)暴發(fā)后，至今包括幾內(nèi)亞、利比里亞和塞拉利昂等西非國家相繼發(fā)生人感染埃博拉病毒疫情暴發(fā)，被定性為“埃博拉病毒史上最致命性暴發(fā)”，因此WHO已將西非地區(qū)人感染埃博拉病毒疫情應(yīng)急反應(yīng)級別提高至第4級[7]。目前流行病學(xué)調(diào)查研究已表明接觸傳播是EHF最重要的傳播方式，通過接觸EHF患者和被感染動物的各種體液、分泌物、排泄物及其污染物都可能被感染造成疾病傳播。患者血液中可維持很高的病毒載量，醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致EHF暴發(fā)流行的重要因素[8]。因此如何在收治患者的同時做好醫(yī)務(wù)人員自身的防護工作，成為控制EHF傳播的重要一環(huán)。

2015年1～3月，以成都軍區(qū)為主體的第二批援助利比里亞抗擊埃博拉醫(yī)療隊在蒙羅維亞的埃博拉治療中心開展工作，門診對疾病的診療是否準確、及時和有效，工作效率和質(zhì)量都是衡量ETU整體工作的重要指標。這是我院第一次在境外組建生物安全等級4級的烈性傳染病診治中心，毫無現(xiàn)成的經(jīng)驗可以借鑒。根據(jù)埃博拉病毒感染疾病的特點以及當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，我院在工作中根據(jù)建筑布局，埃博拉烈性傳染病的防治和收治要求，制定符合埃博拉患者收治規(guī)范的接診流程，重點做好感染控制工作以及利方工作人員的培訓(xùn)及管理工作。依托明確管理目標，實施有效的管理手段保證了接診工作運作安全，最終在接診60余例患者的同時實現(xiàn)了零感染。

事實證明，只有結(jié)合當(dāng)?shù)氐奶攸c，完善及明確相應(yīng)部門的感控措施，才能進一步控制整個治療中心的感染，最大限度地減少醫(yī)務(wù)工作人員職業(yè)暴露的機會。EHF的有效防控必須要有每個工作人員的參與才能取得成功。做好自身防護，嚴格手衛(wèi)生及醫(yī)療廢物的管理，加大醫(yī)療區(qū)域消毒的頻率這些都是最有效也是最簡便的措施, 此外是開展宣傳教育,特別是對利比里亞工作者的宣傳教育尤為重要，不能忽視在醫(yī)院工作的利方雇員和臨時工,完善預(yù)防醫(yī)院感染和職業(yè)暴露教育，加強EHF的知識與技能的培訓(xùn)，是預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染的關(guān)鍵。因為時間尚短，雖然積累了一些經(jīng)驗，還存在諸多不足，還需在以后的相類似衛(wèi)勤保障中進一步積累經(jīng)驗，改進工作。

參考文獻

[1]WHO.Ebola response roadmap--Situation reports[EB/OL].[2015-01-26].http://www.who.int /csr/disease/Ebola/situation-reports/en/.

[2]張秀潔.醫(yī)院門診發(fā)生交叉感染的概況及護理對策[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(13):292-293.

[3]趙俊葉.門診護理管理對醫(yī)院感染控制的影響的研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2014，46(8):997-999.

[4]葉紅芳，陳湘玉.能級進階模式的護理培訓(xùn)需求分析模型[J].中華護理雜志，2011，46(4):393-395.

[5]王蕊萍.情景模擬訓(xùn)練在護士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010(9):101-103.

[6]陳靜，蔣維連.手術(shù)室護士對?？谱o士培訓(xùn)課程設(shè)置需求的質(zhì)性研究[J].解放軍護理雜志，2013,30(17):67-69.

[7]WHO.Ebola virus disease in Guinea[EB/OL].[2015-02-01].http: //www. who.int /csr/don/2014_03_23_ebola/en/.

[8]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.埃博拉出血熱防控案[EB/OL].(2014-07-31)[2015-01-03].http: //www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3578/201407/530a2d22409249a7a5fbd

e51f0117b32.shtml.

(本文編輯劉學(xué)英)

通信作者：王紅梅

(收稿日期：2015-09-24)

劉小燕：女，本科，主管護師，護士長