急性胰腺炎累及腹膜后間隙的多層螺旋CT表現及在預后評估中的價值

吳詠梅 黃財軍 劉罡 楊振綱

(貴陽市第一人民醫院放射科，貴州 貴陽 550002)

△通信作者

急性胰腺炎累及腹膜后間隙的多層螺旋CT表現及在預后評估中的價值

吳詠梅 黃財軍△劉罡 楊振綱

(貴陽市第一人民醫院放射科，貴州 貴陽 550002)

急性胰腺炎； 腹膜后間隙； 筋膜間平面； 多層螺旋CT

急性胰腺炎(AP)是消化系統常見急腹癥之一，早期評估病情對患者的預后有重要價值。目前，已有較多評分系統被廣泛用于評價AP嚴重程度，如Ranson評分系統、Balthazar CT分級、Balthazar CT嚴重指數(CTSI)[1]等。這些評分系統在評判AP病情轉歸上取得了比較滿意的預測效果[2]，但評分系統指標較多，評估相對繁瑣。本文將AP累及腹膜后間隙的CT表現作為基礎，結合其胸腔積液情況，參考腹膜后筋膜間平面受累CT分級的方法，對AP進行進一步研究，旨在提出一種新的AP腹膜后間隙受累CT(RSI CT)評分系統，并探討其在AP預后評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院116例經臨床確診且具有完整臨床和CT資料的AP患者，其中男92例，女24例，年齡25～87歲，平均(51.5±2.2)歲。按病因可分為：膽源性54例，酒精性28例，高脂飲食后發病20例，高血脂性8例，原因不明6例。中輕癥急性胰腺炎(MAP)84例，重癥急性胰腺炎(SAP) 32例。行中上腹部CT平掃及增強掃描76例，全腹部CT平掃及增強掃描40例。116例患者均行CT平掃及增強掃描復查，復查1次、2次、3次、4次、5次者分別蔚46例、25例、13例、20例和12例，CT復查時間為發病后4～90 d。

1.2 方法 CT掃描：掃描采用GE Bright speed 16螺旋CT機(46例)和GE HD 750螺旋CT機(70例)。掃描參數：GE Bright speed 16螺旋CT機管電壓及管電流為120 kV和250 mA，GE HD750 采用GSI模式，螺距分別為1.0和0.984，層厚分別為10 mm和5 mm，重建層厚分別為5 mm和2.5 mm。中上腹部掃描者范圍為膈上2 cm至髂脊，全腹部掃描者范圍為膈上2 cm至恥骨聯合上水平。增強掃描經肘靜脈高壓注射非離子型對比劑碘海醇，流率2.0～3.0 mL/s，總劑量為60～80 mL。采用Smartprep觸發掃描技術，觸發閾值為100 HU，注射對比劑后20～30 s行動脈期掃描，60～70 s行門脈期掃描。圖像分析：在PACS系統上，由兩名放射科高年資醫師雙盲閱片，重點觀察AP累及腹膜后筋膜平面和胸腔積液出現情況，出現意見分歧時通過討論達成一致。在CT圖像上分別觀察腎旁前間隙、腸系膜后平面、腎后平面、側錐筋膜平面、腎周間隙、聯合筋膜平面、筋膜下平面及腎旁后間隙受累情況。參考相關研究，將AP累及腹膜后間隙，受累率間無統計學差異者歸為同一等級。胸腔積液以CT掃描軸位像后胸壁內出現帶狀、新月狀水樣低密度影為診斷標準。將AP胸腔積液評分分為3級：0級，指無胸腔積液(記0分)；1級，指存在單側胸腔積液(記1分)；2級，指存在雙側胸腔積液(記2分)。

1.3 RSI CT評分構成 根據腹膜后各解剖間隙受累范圍的不同，不同級別分別賦予不同分值，即最低為0分，最高為N(N為受累范圍分級數)。為使該評分系統簡潔，本研究中胸腔積液以有無分別賦予不同分值，暫不計算積液量。最后，RSI CT 得分為筋膜平面受累分值與胸腔積液評分之和，總分為0～N分(0≤N≤N+2)。

1.4 評估病情嚴重程度和預后的參數 記錄臨床數據包括每例患者的年齡、性別、病因、臨床Ranson評分、CTSI得分、RSI CT得分以及重癥患者ICU住院天數、并發癥出現情況、手術情況、全身并發癥如急性腎功能衰竭和多器官功能障礙綜合征情況。局部并發癥包括胰腺膿腫、假性囊腫、腸穿孔及出血等。局部或全身并發癥均經實驗室檢查、影像學檢查或手術證實。復查患者著重觀察胰腺實質有無壞死、腹膜后或胸腔炎癥吸收或進展情況。患者的死亡以住院期間死亡為標準。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包對RSI CT評分、CTSI評分與Ranson評分之間進行線性相關分析；采用χ2檢驗和受試者工作特征曲線(ROC)評估三種評分系統預測AP患者發生SAP、并發癥及病死率的價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腹膜后間隙受累及胸腔積液CT表現 116例患者CT表現均為筋膜間平面的增厚、分層并積液，累及腎周間隙CT表現為間隙內出現條狀、絮片狀密度增高影及積液影。所有患者均存在腹膜后不同間隙的受累。腎旁前間隙與腸系膜后平面受累率(χ2=2.790，P=0.498)，側錐筋膜間隙、腎周間隙或腎后平面受累率(χ2=0.000，P=1.000)差異無統計學意義；腎旁前間隙與側錐筋膜平面受累率(χ2=17.182，P=0.000)，側錐筋膜平面與聯合筋膜平面受累率(χ2=13.558，P=0.000)、聯合筋膜平面與筋膜下平面受累率(χ2=17.676，P=0.000)、聯合筋膜平面與腎旁后間隙受累率(χ2=51.516，P=0.000)、筋膜下平面與腎旁后間隙受累率(χ2=10.249，P=0.001)差異具有統計學意義。根據上述腹膜后間隙受累率的不同，兩者或多者無統計學差異歸為同一等級。即，0級(0例)，指腹膜后筋膜平面或腎周間隙均未受累；1級(14例，12.1%)，指液體聚積僅限于腎旁前間隙或擴散到腸系膜后平面；2級(32例，27.6%)，指炎癥進一步蔓延通過腸系膜后平面而到達側錐筋膜平面、腎后平面或腎周間隙；3級(28例，24.1%)，指炎癥擴散到聯合筋膜平面；4級(20例，17.2%)，指炎癥通過狹窄的連接通道從腎后平面擴散到筋膜下平面；5級(22例，19.0%)，指炎癥通過側錐筋膜平面、腎后平面和筋膜下平面直接累及腎旁后間隙。116例患者中出現胸腔積液者55例，其中雙側15例，單側40例(左側25例，右側15例)。

2.2 RSI CT與CTSI評分 RSI CT評分結果如下：1分14例，2分32例，3分15例，4分13例，5分15例，6分17例，7分10例，平均RSI CT得分為(3.6±1.9)。RSI CT評分：1～3分患者無一例死亡，病死率為0%；當RSI CT評分為最高7分時，病死率明顯上升，達到60.0%。根據CTSI評分，輕度AP 17例(14.7%)，中度AP 79例(68.1%)，重度AP 20例(17.2%)。平均CTSI評分為(6.00±2.33)(1～10分)。79例AP患者CTSI評分為中度(4～6分)時的RSI CT評分分布如表3。RSI CT能很好的區分CTSI評分為中度(4～6分)的AP患者病情嚴重程度。

2.3 AP病例臨床過程 116例AP患者發生胰腺壞死28例，其中壞死范圍<30% 10例，壞死范圍在30%～50%者 16例，壞死范圍>50% 2例。CT復查新發現胰腺壞死7例，壞死范圍<30% 4例，壞死范圍在30%～50% 1例，壞死范圍>50% 2例，最早復查為首次CT掃描后4 d，最晚復查時間為入院后90 d。CT復查中有65例(56.0%)腹膜后間隙積液自行緩解吸收；存在胰腺膿腫11例，其中包括RSI CT評分4分1例、5分2例、6分3例和7分5例，有3例行膿腫清創引流術+空腸造瘺術治療，另8例因拒絕手術而行保守治療；存在假性囊腫6例(5.2%)，最早為發病后11 d，最晚為發病后90 d，其中4例行胰腺假性囊腫CT引導下穿刺術治療。另外，治療過程中行膽囊切除術6例，膽總管切開取石術3例。ICU住院患者66例(56.9%)中包括SAP患者10例和MAP患者39例經過治療病情好轉后轉普通病房繼續治療；另外17例患者死亡，包括RSI CT評分4分1例、5分3例、6分7例及7分6例，其中15例死于MODS，2例死于呼吸衰竭。RSI CT評分高低和臨床過程之間有密切關系。在55例RSI CT評分4分或以上的AP患者中，并發ARF患者23例(41.8%)，并發MODS 18例(32.7%)，ICU住院天數明顯長于1～ 3分的患者(P<0.05)。

2.4 三種評分系統預測結果 三種評分系統高分值組(Ranson評分≥3分，CTSI評分≥4分及RSI CT評分≥4分)SAP發生率、并發癥發生率及患者病死率均高于低分值組(Ranson評分≤2分、CTSI評分≤3分及RSI CT評分≤3分)，高分值組與低分值組之間的差異均具有統計學意義(P<0.05)。

2.5 三種評分系統線性相關分析 RSI CT評分系統與Ranson評分系統有較好的相關性(r=0.504，P<0.01)；CTSI評分與Ranson評分有弱相關性(r=0.382，P<0.01)。

2.6 三種評分系統ROC曲線分析 預測SAP的發生率、并發癥發生率和病死率時，RSI CT評分系統ROC曲線下面積分別是0.98(95%置信區間0.96～0.99)、0.94(95%置信區間0.90～0.98)和0.90(95%置信區間0.84～0.96)；CTSI評分系統ROC曲線下面積分別是0.68(95%置信區間 0.58～0.78)、0.72(95%置信區間 0.63～0.81)和0.69(95%置信區間 0.56～0.81)；Ranson評分系統ROC曲線下面積分別是0.88(95%置信區間 0.81～0.95)、0.89(95%置信區間 0.83～0.96)和0.97(95%置信區間 0.95～1.00)。在預測SAP的發生率和并發癥發生率時，RSI CT評分系統優于CTSI和Ranson評分系統(P<0.05)；在預測病死率時，Ranson評分系統優于RSI CT評分系統(P<0.05)，而RSI CT評分系統優于CTSI評分系統(P<0.05)。

3 討 論

AP是臨床常見的急腹癥，SAP的病死率較高，SAP患者死亡有兩個高峰期[3]：(1)發病1周內，主要是全身過度炎癥反應導致多器官功能衰竭綜合征(MODS)；(2)發病后2～3周，主要是繼發感染所致。所以越早對AP進行評估，對治療方案選擇和預后評估價值越大。

本文表明，筋膜下平面和腎旁后間隙的受累率較低(分別為37.9%和19.0%)，且都發生在SAP患者中。這可能是因為筋膜下平面與腎后平面靠狹窄通道相通，當炎癥累及到腎后筋膜或側錐筋膜時，只有通過直接跨筋膜擴散或通道蔓延，炎性物質或積液才可累及腎旁后間隙和筋膜下平面[4]。臨床上出現的Grey-Turner征即為AP蔓延至筋膜下平面所致。如CT發現該筋膜平面受累或臨床上出現Grey-Turner征提示為SAP，患者預后不良。本文中，AP并發胸腔積液占47.4%，而在筋膜平面受累為4級和(或)5級患者中胸腔積液出現率為100%。這說明RSI CT得分越高，出現胸腔積液的幾率越大。為了使RSI CT評分系統簡便、易操作，本研究也只對胸腔積液做定性分析。

目前，Ranson評分系統和CTSI評分系統是目前應用最為廣泛的臨床和放射評分系統[5]。據報道[6]，Ranson評分預測AP的準確性為中等，靈敏度為77%，特異度為77%。本文中Ranson評分系統預測SAP的ROC曲線下面積(AUC)為0.88，與之基本一致。Ranson評分系統最大的缺點是各項指標需在48 h內完成，指標相對繁瑣[7]。CTSI評分系統是在Balthazar CT分級的基礎上結合胰腺實質壞死提出的評分系統。雖然CT動態增強掃描是診斷SAP的“金標準”，但是CTSI評分系統也存在許多不足。首先是，雖然CTSI評分系統在評估炎性反應程度、胰腺實質及胰腺周圍壞死時優于其他評分系統，但在預測全身炎癥反應和器官衰竭上不占優勢[8]；此外，CTSI評分系統中胰腺壞死所占的分值比重太大，可能會造成過度依賴胰腺壞死程度來進行評估。而胰腺壞死程度的估計具有較強的主觀性，并且確定胰腺壞死需要注入具有腎毒性的碘對比劑，對腎功能不全患者需謹慎對待，CTSI評分系統的敏感性較高，但其特異性不高。本文表明，RSI CT評分系統、CTSI評分系統及Ranson評分系統在評估輕重癥AP、并發癥發生率、患者病死率方面具有顯著差異，三種評分系統預測AP嚴重程度的價值各有不同。在預測SAP發生率和并發癥方面，RSI CT評分系統優于CTSI和Ranson評分系統，在預測病死率方面，Ranson評分系統優于RSI CT評分系統，但RSI CT評分系統優于CTSI評分系統。

[1] Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ et al. Acute pancreatitis: value of CT in estabilishing prognosis [J]. Radiology, 1990, 174:331-336.

[2] 鄒金艷，林軍，易三鳳,等. BISP、Ranson's、APACHE II和CTSI評分系統在急性胰腺炎評估中的價值[J]. 中華消化外科雜志，2014, 13(1)：39-43.

[3] 閔鵬秋，嚴志漢，楊恒遠,等. 急性胰腺炎累及腎旁后間隙的螺旋CT表現及解剖學基礎[J]. 中華放射學雜志，2005,39(4)：379-382.

[4] 梁春麗，劉紅燕. 急性胰腺炎評分標準的評價[J]. 中國臨床醫學，2011,18(4)：514-516.

[5] Forsmark CE, Baillie J. AGA institute tehnical review on acute pancreatitis[J]. Gastroenterology, 2007,45(11):727-729.

[6] Papachristou GI, Muddana V, Yadav, et al. Comparison of BASIP、Ranson's、APACHE II，and CTSI scores in predicting organ failue, complications, and mortality in acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2010,105(2):435-441.

[7] 李婕琳，張留印, 丁瑩紅. Ranson評分、急性生理學與慢性健康評分系統Ⅱ及CT嚴重指數評分對不同類型急性胰腺炎嚴重性的評估價值[J].山西醫藥雜志，2012,41(6):557-559.

R445.3

B

1000-744X(2016)01-0086-03

2015-09-18)