腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)并發(fā)癥原因分析及防治對策

杜京麗 郭慶森 林建峰 徐方貴 林雨冬

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100)

腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)并發(fā)癥原因分析及防治對策

杜京麗 郭慶森 林建峰 徐方貴 林雨冬

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100)

目的 探討腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥原因及防治對策。方法 收集我院普外科實(shí)施腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的162例患者的臨床資料，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 162例患者中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥15例，并發(fā)癥發(fā)生率9.26%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生與患者一般情況、是否合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)者操作水平、手術(shù)方式及手術(shù)時間等因素密切相關(guān)。結(jié)論 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在技術(shù)上是可行的，加強(qiáng)術(shù)前評估、規(guī)范手術(shù)操作及術(shù)后密切觀察可降低并發(fā)癥發(fā)生率，及時有效處理可避免并發(fā)癥加重，減輕病人痛苦及減少醫(yī)療糾紛。

胃癌； 腹腔鏡； 手術(shù)并發(fā)癥； 原因與對策

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)2015中國腫瘤登記年報顯示，胃癌在所有惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率分別排在第二位和第三位[1]，其中胃竇癌約占胃癌患者總數(shù)的一半，由于惡性程度高、預(yù)后差、生存率低，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。雖然近年來我國胃癌治療水平得到了較明顯的提高，以手術(shù)為主綜合治療(包括放化療、免疫治療及靶向治療等)的胃癌患者5年生存率明顯提高，但是，胃癌根治術(shù)仍然會發(fā)生較多的并發(fā)癥，并且一旦出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，如果未及時發(fā)現(xiàn)和有效治療，將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。本文通過回顧性分析我院普外科收治的162例胃癌患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的臨床資料，分析并發(fā)癥發(fā)生原因，總結(jié)防治措施。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

收集2011年06月至2014年06月我院普外科收治的162例胃癌患者的臨床資料，其中男88例，女74例；年齡26～76 (50±2.4) 歲；術(shù)前合并低蛋白75例，合并貧血102例，合并糖尿病42例；管狀腺癌58例(包括高分化型11例，中分化型47例)，低分化腺癌52例，乳頭狀腺癌4例，印戒細(xì)胞癌9例，黏液腺癌39例。根據(jù)2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會(UICC/AJCC)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第7版)[3]：Ⅰ期7例，Ⅱ期69例，Ⅲ期86例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)胃鏡檢查和病理活檢證實(shí)為胃癌(其中101例腫瘤位于胃竇，61例腫瘤位于胃角小彎)，既往無腹部手術(shù)史、無嚴(yán)重心肺功能不全、無嚴(yán)重肝腎疾病等。術(shù)前經(jīng)行上腹部CT或MRI排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及侵犯鄰近臟器。所有患者均在全麻下由同一組醫(yī)師實(shí)施腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(其中畢Ⅰ式68例，畢Ⅱ式94例)。

2 結(jié) 果

本組162例胃癌患者中，15例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為9.26%，包括術(shù)后出血6例(其中腹腔內(nèi)出血5例，吻合口出血1例)，5例開腹探查止血，1例予以止血、輸血及補(bǔ)液等保守治療，均恢復(fù)良好；吻合口瘺2例，1例經(jīng)再次手術(shù)探查修補(bǔ)瘺口并置管充分引流后愈合良好，1例由于瘺口較小給予保守治療后愈合；十二指腸殘端瘺2例，1例行十二指腸殘端造瘺+腹腔沖洗后恢復(fù)良好，1例予保守治療后愈合；皮下氣腫2例，經(jīng)保守治療后癥狀消失；術(shù)后早期炎性腸梗阻2例，1例經(jīng)再手術(shù)解除梗阻，1例給予保守治療后好轉(zhuǎn)；淋巴漏1例，經(jīng)保守治療后恢復(fù)良好。

3 討 論

1994年Kitano等[4]首次實(shí)施腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療早期胃癌并取得了較好的療效，隨著微創(chuàng)手術(shù)指征的逐步擴(kuò)大，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥及防治仍然是當(dāng)前外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題，這些并發(fā)癥可能會影響患者的生活質(zhì)量，延長住院時間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且容易引起醫(yī)療糾紛[5]。因此提高對胃癌術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識，及時診斷并早期有效治療，對減輕病人痛苦及減少醫(yī)療糾紛具有重大意義。既往諸多研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其并發(fā)癥主要包括術(shù)后出血、十二指腸殘端瘺、吻合口相關(guān)并發(fā)癥、氣腹及戳孔相關(guān)并發(fā)癥等，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)方式、操作者水平、手術(shù)范圍及患者一般情況等因素密切相關(guān)[6]。

術(shù)后出血的原因與患者營養(yǎng)狀況差、凝血功能異常、多次放化療史、手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)面大、止血不徹底和創(chuàng)面滲血過多、吻合口存在張力等因素有關(guān)。本組15例患者中有6例 (3例畢Ⅰ式，3例畢Ⅱ式)發(fā)生術(shù)后出血，占總并發(fā)癥的40.0%，其中5例患者分別于術(shù)后第1、2、4、4、6天出現(xiàn)大汗淋漓、脈搏細(xì)數(shù)、生命體征不平穩(wěn)、腹痛、血壓低等癥狀，再次手術(shù)時見橫結(jié)腸系膜血管出血、脾上緣出血、手術(shù)創(chuàng)面滲血、胃壁血管出血及吻合口出血，行橫結(jié)腸系膜縫扎止血術(shù)、創(chuàng)面止血、胃壁血管結(jié)扎止血及吻合口全層間斷縫合止血； 1例術(shù)后第3天引流管引出大量暗紅色血液、血壓偏低及血紅蛋白下降，經(jīng)止血、輸血及補(bǔ)液等保守治療后出血停止。術(shù)后出血包括腹腔內(nèi)出血、吻合口出血等，其中腹腔內(nèi)出血較常見，有報道回顧分析1027例胃癌根治手術(shù)后39例出現(xiàn)術(shù)后出血情況，其中腹腔內(nèi)出血占全部出血病例的59%[7]。積極改善患者一般情況、手術(shù)操作輕柔仔細(xì)、合理正確使用超聲刀及吻合器等器械、仔細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面和出血點(diǎn)及術(shù)后密切觀察生命體征等措施均有助于降低術(shù)后出血發(fā)生率。術(shù)后出血為手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血，首先應(yīng)監(jiān)測患者生命體征，估計出血量少、腹腔引流管暗紅色血液不再流出及血紅蛋白未見明顯下降、生命體征逐漸趨于平穩(wěn)時，可先采用非手術(shù)方法治療，大多數(shù)患者經(jīng)積極的非手術(shù)治療方法均可達(dá)到止血的目的；若出血嚴(yán)重，短時間內(nèi)即發(fā)生休克或輸血后腹腔引流管仍有暗紅色血液流出及脈搏、呼吸、血壓、血紅蛋白及一般情況未見好轉(zhuǎn)，說明出血仍在繼續(xù)，需及時再次手術(shù)止血。

瘺是胃癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，由于病情較重，需要及時處理。常見的發(fā)生原因有：一般情況差、年老體弱、合并基礎(chǔ)疾病、腹腔感染、術(shù)者吻合技術(shù)欠佳等。本組2例合并糖尿病的胃癌患者(1例畢Ⅰ式， 1例畢Ⅱ式)發(fā)生吻合口瘺，其中1例術(shù)后第7天出現(xiàn)腹痛、引流管引出食物殘渣，考慮出現(xiàn)吻合口瘺，行瘺口修補(bǔ)+置管引流；另1例于術(shù)后第5天出現(xiàn)腹痛、壓痛及輕度反跳痛，引流管引流出含膽汁液體，由于瘺口較小給予禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶及補(bǔ)液等治療。吻合口瘺的原因可能與合并糖尿病、術(shù)后過早進(jìn)食等有關(guān)。此外，本組2例胃癌患者(畢Ⅰ式，1例術(shù)前合并低蛋白，另1例年齡為73歲)術(shù)后第4、5天出現(xiàn)腹痛、反跳痛及引流管引出大量墨綠色液體，考慮十二指腸殘端瘺，其中1例行十二指腸殘端造瘺+腹腔沖洗，另1例由于瘺口較小給予保守治療。十二指腸殘端瘺發(fā)生原因可能與術(shù)前合并低蛋白、年齡大、吻合口存在張力等有關(guān)。防治措施：術(shù)前糾正貧血及低蛋白、控制血糖及血壓、術(shù)中嚴(yán)格無菌及無瘤操作、保證吻合口血運(yùn)及無張力、正確選擇手術(shù)方式及吻合方式和術(shù)后合理放置引流管并保持引流通暢等。有學(xué)者[8]認(rèn)為術(shù)后發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，若患者一般情況尚好，可能瘺口較小，可通過調(diào)整引流管充分引流或放置三腔管持續(xù)負(fù)吸沖洗、加強(qiáng)營養(yǎng)及適當(dāng)使用抗生素等保守治療；若癥狀很重，經(jīng)積極保守治療無效甚至加重則需及時手術(shù)探查。

有文獻(xiàn)報道皮下氣腫與患者年老體瘦、氣腹穿刺針未完全進(jìn)入腹腔、手術(shù)時間過長及CO2氣體向皮下擴(kuò)散等因素有關(guān)[9]。本組2例術(shù)后出現(xiàn)肩背酸痛、皮下觸及捻發(fā)感，經(jīng)密切觀察2～3 d后上述癥狀自行消失。因此，手術(shù)時應(yīng)確認(rèn)氣腹針已完全進(jìn)入腹腔后再充入CO2氣體，對體型瘦弱的患者可采用套管固定器固定氣腹針，術(shù)畢盡量排空腹腔內(nèi)氣體。輕度皮下氣腫一般無需特殊處理，2～3 d可自行消失；當(dāng)出現(xiàn)重度皮下氣腫時需及時使用粗針頭穿刺氣腫明顯處皮膚并用手直接擠壓氣腫，同時給予吸氧、糾正酸堿平衡及補(bǔ)液等處理，復(fù)查血?dú)夥治黾把葏⒖贾笜?biāo)。

術(shù)后早期炎性腸梗阻一般指發(fā)生在腹部手術(shù)后1～3周內(nèi)，由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔炎癥等所導(dǎo)致腸壁水腫滲出，形成一種機(jī)械性與動力性同時存在的腸梗阻[10]。本組1例術(shù)后第8天出現(xiàn)腹脹、腹壓痛、反跳痛、腸鳴音消失，再次手術(shù)探查見胃壁水腫明顯，行腹腔沖洗+預(yù)防性十二指腸造瘺術(shù)；另1例術(shù)后第5天出現(xiàn)腹脹，腹輕度壓痛，反跳痛不明顯及腸鳴音弱，給予禁食、抑酸、補(bǔ)液等保守治療后好轉(zhuǎn)。原因可能與患者年齡大、胃管拔除時間過早、下床活動時間晚及手術(shù)時間長等有關(guān)。因此，要提高對本病的認(rèn)識，術(shù)前調(diào)整患者營養(yǎng)狀況，術(shù)中操作輕柔，術(shù)后鼓勵患者早期下床活動及胃管不宜過早拔除。一旦出現(xiàn)術(shù)后炎性腸梗阻，應(yīng)首選保守治療，因?yàn)槎问中g(shù)不但很難起到緩解梗阻的作用，而且很容易出現(xiàn)腸管的醫(yī)源性損傷，從而引起腸瘺，加重腸梗阻的嚴(yán)重程度，當(dāng)出現(xiàn)腹脹加重、腹膜炎及絞窄性腸梗阻表現(xiàn)時則應(yīng)及時手術(shù)解除梗阻。

術(shù)前合并貧血、低蛋白血癥、肝硬化及根治手術(shù)清掃范圍較大等因素易發(fā)生術(shù)后淋巴漏。本組1例術(shù)后第5天腹腔引流管引出大量乳白色微渾液體，引流量>600 mL/d，予以禁食、全胃腸外營養(yǎng)、抑酸、生長抑素及補(bǔ)充白蛋白、血漿等處理后引流量逐漸減少，腹部B超顯示腹腔內(nèi)無積液后拔除腹腔引流管。因此，改善患者全身營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中選擇合適的手術(shù)范圍及術(shù)者精確操作等有助于減少胃癌術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。

綜上所述，為減少胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，需要充分術(shù)前評估、規(guī)范手術(shù)操作和術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，重視術(shù)后查體及生命體征變化，及時采取有效的處理可避免并發(fā)癥進(jìn)一步加重，減輕病人痛苦及減少醫(yī)療糾紛。

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