年輕甲狀腺癌 86例臨床分析

孔凡立 程曉明 曾峰 胡康 趙洪遠 馮國麗 方小玉 羅迤

(遵義醫學院附屬醫院甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563003)

年輕甲狀腺癌 86例臨床分析

孔凡立 程曉明 曾峰 胡康 趙洪遠 馮國麗 方小玉 羅迤

(遵義醫學院附屬醫院甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563003)

年輕人甲狀腺癌； 確診； 細針或空芯針穿刺活檢； 甲狀腺癌根治術； 功能性頸淋巴結清掃

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，也是頭頸部最常見惡性腫瘤之一，近年來臨床資料顯示甲狀腺癌的發病率有所增高，尤其是青年人和青少年的甲狀腺癌也較前常見[1]，現將我院2008年1月至2014年6月收治的年輕甲狀腺癌患者的診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組86例，年齡13～35歲，平均年齡25.8歲。其中13～20歲20例，21～30歲45例，31～35歲21例，男22例(25.6%)，女64例 (74.4%)，男女比1∶2.9。單側甲狀腺癌50例，雙側甲狀腺癌28例，單純峽部甲狀腺癌8例。 86例患者中大多數以頸前區甲狀腺部位腫塊或頸側區腫塊就診而無其它自覺癥狀。術后病理證實乳頭狀癌 58例，濾泡癌23例，髓樣癌5例：伴有頸淋巴結轉移48例，其中單側淋巴結轉移30例，雙側淋巴結轉移18例，無頸淋巴結轉移38例。

1.2 主要輔助檢查和診斷 所有患者均做入院常規檢查。甲狀腺球蛋白明顯增高52例。行彩超示甲狀腺實性腫塊和結節影及其周圍豐富的血流征象，肯定或可疑癌變64例；其中除實性腫塊和結節影外，還伴有囊實性改變或鈣化灶30例。另外22例患者探查出實性腫塊或囊實性改變或伴有鈣化灶，考慮為結節性甲狀腺腫或纖維腺瘤等良性病變。68例患者彩超探查到單側或雙側頸部有腫大淋巴結。本組有55例患者做甲狀腺CT或胸頸部CT相關檢查時發現甲狀腺腫塊影或占位病變，同時38例探查到單側或雙側頸部有腫大淋巴結，其中有35例行甲狀腺周圍頸部腫塊空芯針穿刺活檢提示為轉移癌，高度考慮來源于甲狀腺。本組有65例患者同時行甲狀腺核素顯像掃描檢查(ECT)發現冷結節，均提示可能為甲狀腺惡性腫瘤。

1.3 方法 本組86例患者均采用甲狀腺癌根治性手術治療，其中45例做功能性頸淋巴結清掃術；單側頸淋巴結清掃30例，雙側頸淋巴結清掃 15例。術后有55例患者又行放射性131I治療。所有患者術后或行放射性131I治療結束后均持續予左甲狀腺素鈉片(加衡)50～150 μg/d或甲狀腺素片 40～80 μg/d口服治療。

2 結 果

86例經手術治療的患者均順利康復。隨訪觀察3個月至5年，有18例(20.9%)患者復發，其中10例再發甲狀腺腫塊而再次行根治性切除，另8例出現頸部淋巴結轉移而行功能性頸淋巴結清掃。目前所有患者均健在。

3 討 論

年輕人甲狀腺癌發病原因至今仍不完全清楚。近年來許多臨床資料顯示甲狀腺結節的發生率增高，使得癌變的發生也相應增加，尤其見于甲狀腺單發的實性結節，至今大多數學者[2-3]認為甲狀腺癌發生與碘攝取有關，尤其是碘缺乏地區食鹽加碘后。另外長期暴露于外部射線、環境污染、遺傳基因異常等也是易發因素。

青年人和青少年甲狀腺癌多見于女性(本組64例，占74.4%)，臨床上以甲狀腺單發實性結節和頸部區域淋巴結腫大多見，短期內可迅速增長且易發生頸部淋巴結的早期轉移，這點有別于中老年人甲狀腺癌[4-5]。由于其早期臨床表現不明顯，術前確診困難，誤診率高，易與結節性甲狀腺腫、橋本氏病、腺瘤等相混淆[6]。甲狀腺球蛋白不能為惡性腫瘤提供可靠依據，因為在一些良性腫瘤患者中也同樣檢測出較高水平的甲狀腺球蛋白。術前對于甲狀腺區和頸部的占位性病變，常規彩超和CT檢查，幾乎都能判斷腫塊的具體位置和大小。我們對本組86例患者術前均行彩超檢查，發現甲狀腺低回聲結節、鈣化灶有些伴有周圍豐富的血流征象，無論是單個或多個的實性結節、腫塊，甚至能明顯觸及腫塊質地偏硬，結合ECT掃描發現為冷結節，就已高度懷疑為甲狀腺惡性腫瘤。

結合文獻[7]我們認為以下情況需警惕年輕人和青少年甲狀腺癌變的可能：(1)以往曾有頭頸部放射線接觸史或治療史；(2)年齡<30歲，尤其男性患者；(3)有甲狀腺癌和多發性內分泌腫瘤家族史；(4)甲狀腺結節生長迅速，質地硬，形狀不規則，固定，邊界不清；(5)伴有持續性聲嘶和頸前梗塞感，甚至出現吞咽困難和呼吸困難等臨床癥狀；(6)早期出現頸部淋巴結腫大；(7)超聲檢查發現甲狀腺實性、單發的微小結節和細小鈣化灶，尤其為砂礫樣鈣化和周圍有異常豐富的血流信號。加之術前腫塊空芯針或細針穿刺活檢和術中冰凍病理活檢幾乎可確診，尤其是針對數毫米的小結節，細針穿刺活檢就能明確是否良性或惡性病變，可以指導我們是否采取手術治療還是隨診觀察。Vasudev等[8]報道，這類年輕患者的甲狀腺結節大多為良性病變，細針穿刺活檢能明確診斷從而避免不必要的外科手術干預。本組共有81例甲狀腺癌術前或術中證實。我們術前空芯針穿刺活檢主要是針對甲狀腺組織以外的頸部實質性腫塊(多為腫大的淋巴結或轉移瘤)，在B超引導下進行而很少做甲狀腺組織內的空芯針穿刺(除非病灶較大或表淺)，防止并發甲狀腺組織出血不止；而針對甲狀腺組織內的較小實性結節、腫塊、鈣化灶，我們做細針穿刺細胞學檢查，由于其假陽性率和假陰性率都較高，故而主要重視術中常規做冰凍病理活檢。

年輕人甲狀腺癌惡性程度低，治愈率高。病理類型以乳頭狀癌多見(本組58例)，與成人病理類型相同，一旦確診或可疑癌變，均應積極手術治療。對于頸部有腫大的淋巴結，甚于已有轉移者，我們在行甲狀腺癌根治性切除的同時，現都采用功能性頸淋巴結清掃術，最主要是中央區(Ⅵ組)的淋巴結清掃。這樣既可保留局部重要組織、器官的形態和功能，也利于減少手術并發癥、增加手術安全性，更有利于提高患者生存質量，這對于年輕人尤其青少年、兒童更為重要。文獻[9-10]報道，傳統的擴大根治術與現行的改良根治術和功能性頸淋巴結清掃(或預防性頸清掃)相比較，其治療效果如生存率和復發率均無明顯差異。本組患者隨訪結果：3例6個月內復發，5例1年復發，10例2年后復發而再次手術。所有患者均健在，且終身服用甲狀腺素治療，術后甲狀腺激素替代治療可延長患者的生存，可有效抑制TSH分泌，降低殘存甲狀腺組織的增生，減少復發[11]。年輕人甲狀腺癌術前、術中的確診不能依賴單一的檢查方法，而應采取多種形式的檢查手段以提高其確診率。手術是主要治療方法，采取合適的手術方式是影響預后的最重要因素，可最大限度地降低腫瘤復發和轉移的風險，而放射性碘治療、促甲狀腺素抑制及外照射只是輔助性治療。

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