土三七致肝小靜脈閉塞病1例

陳祥軍 陳斌

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土三七致肝小靜脈閉塞病1例

陳祥軍 陳斌

患者，男，46歲，農民，湖南雙峰縣人，因“腹痛、厭油、食欲下降1周，腹脹3 d”于2015年3月3日入住湖南中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科治療，1 d后于2015年3月4日轉入我科。追問患者病史，自訴起病前1個月每日服用大量鮮土三七(約500 g)。患者無飲酒史，吸煙20余年，1包/d，未詢及過敏史。入院查體：面色灰暗，鞏膜輕度黃染，顏面及前胸可見細小蜘蛛痣，腹部膨隆，腹壁靜脈隱現，腹肌緊張，劍突下及右上腹部深壓痛、無反跳痛。肝臟肋下3 cm，劍突下5 cm可觸及，質偏軟，肝區叩擊痛陽性，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。初步診斷：腹水查因：肝硬化？肝血管疾病？結核性腹膜炎？腫瘤性腹水待排。入院后完善相關檢查，抽血查肝功能結果：Alb 35.1 g/L，ALT 460 U/L，AST 469 U/L，總膽汁酸68.4 μmol/L，血清膽堿酯酶4 001 U/L；凝血功能：凝血酶原時間18.3 s；血腫瘤標志物：鐵蛋白595.63 ng/L，癌胚抗原125 429.05 kU/L,余正常；腹水常規：顏色 黃色，透明度 透明，白細胞數目114×106/L,紅細胞數目2.0×109/L，多形核細胞百分比36.8%；腹水生化：總蛋白27.5 g/L，白蛋白18.6 g/L，乳酸脫氫酶82 U/L，腺苷脫氨酶6.9 U/L；腹水培養：無細菌真菌生長，無厭氧菌生長(培養7 d)；腹水病檢：涂片中可見炎癥細胞及少量紅細胞，未見惡性腫瘤細胞；結核抗體及結核菌素試驗陰性；病毒性肝炎標志物、自身免疫性抗體均陰性。消化系彩超示：1. 肝大，脾大，門靜脈高壓，腹水；2. 肝內低回聲區，不排除占位可能，建議進一步檢查；3. 膽囊繼發改變。胸腹CT示：1. 右下肺炎癥，兩側胸腔積液；2. 左側胸膜增厚；3. 肝臟類圓形低密度灶考慮小囊腫；肝硬化；4. 膽囊改變，請結合臨床，大量腹水。電子胃鏡示：1. 淺表性胃炎；2. 食管靜脈曲張(輕～中度)。綜合患者各種輔助檢查及結合起病前服用大量鮮土三七史，本病例考慮肝小靜脈閉塞病。入院后完善相關檢查，治療中醫治以益氣活血，化瘀利水，方以益氣活血湯加減：用藥如下：黃芪20 g，太子參20 g，茯苓15 g，白術15 g，丹參15 g，赤芍15 g，澤蘭15 g，郁金10 g，大腹皮15 g，豬苓15 g，枳實10 g，厚樸10 g，水煎服，一劑/d，早晚分服。配合予護肝、利尿、抗感染、止血、改善肝臟微循環、人血白蛋白支持、腹腔穿刺放液等對癥治療，患者癥狀有所緩解，后患者自行強烈要求出院，遂予以出院，并囑其出院后繼續堅持治療。一個月后隨訪患者，仍于當地繼續治療。

討論1945年國外首先報道肝小靜脈閉塞，1954年首次采用肝小靜脈閉塞病名稱[3]。目前研究表明過度的放化療以及骨髓移植手術后出現的肝小靜脈閉塞臨床越來越多[4]；我國最早報道土三七致肝小靜脈閉塞病是在1980年[5]，并且隨著時間推移，報道逐漸增多。而現有研究證明土三七致肝小靜脈閉塞主要是因為其在肝臟內通過細胞色素P450和谷胱甘肽-s-芳香氨基轉移酶代謝，產生氮氧化合物和成對的吡咯環，吡咯環烷化后與蛋白和核酸形成的結合物能停留在組織中產生慢性毒性，而氮氧化合物能轉變為環氧衍生物和有毒千里次光堿[6]。

目前臨床探討致肝小靜脈閉塞原因不一，國內外各有不同，但總結不外乎以下幾點：a.造血干細胞移植、化療、放療；b.肝移植；c.食用含吡咯烷堿的野生植物或草藥[7]。而土三七致肝小靜脈閉塞的發病機制認為與PAS有關。其造成血管內皮及周圍肝細胞損傷，造成終末肝小靜脈和肝竇的內皮細胞損傷，從而導致免疫、炎癥、凝血機制等紊亂[8]。

本病尚缺乏統一的診斷標準，應注意以下幾點：a.詢問病史，必須有明顯的服用土三七藥物史；b.詳細的體格檢查亦需重視，如腹膨隆、肝區叩擊痛、體重變化、雙下肢水腫、肝大、黃疸等體征；c.實驗室輔助檢查，尤其是肝功能、腹水常規、生化等的檢查；d.影像學檢查能明確了解肝臟的變化以及肝組織活檢的金標準。

對于本病，無特殊治療方法，主要以對癥支持為主。本例患者主要采取護肝(還原性谷胱甘肽)、利尿(呋塞米、螺內酯)、抗感染(頭孢三代類)、止血、改善肝臟微循環(丹參酮IIA)、人血白蛋白支持、腹腔穿刺放液等對癥治療。而研究表明本病還可以采取抗凝治療(低分子肝素)、激素沖擊療法，但效果不顯[9]。近年研究表明經頸靜脈肝內門體分流術及肝移植術可應用于本病，而藥物去纖苷治療此病完全緩解率達36%～55%[10]。各種治療方法需臨床醫生根據患者具體情況以及病情輕重決定。本病重者預后較差，甚至導致死亡，因此對于其早期診斷及治療至關重要。

經過此病例學習及分析，現有如下體會：(1)近年來此病在臨床報道逐漸增多，因此臨床上醫生應提高警惕，以免誤診漏診；(2)總結歷年文獻報道，此病發病一般以農村居多，這與農民對土三七的認識不夠以及與三七混淆所致，因此應加強宣傳力度，從根源上解決問題。(3)本病診斷無統一標準，而且五特殊有效的治療方案，因此應早起診斷，及早治療。(4)很多地區對于土三七的認識錯誤，服用不規范。因此需要在醫生的指導下規范使用，并盡量使用田三七。雖然對于土三七致肝小靜脈閉塞報道增多，但目前對引起肝臟損害的土三七劑量以及是否出現其他器官損害仍有待進一步研究。(5)中醫藥在治療土三七致肝小靜脈閉塞病上具有一定療效，主要以活血化瘀，益氣利水等治療為主。

[1] 張偉，朱雄偉. 10 例肝小靜脈閉塞癥診治分析.中國現代普通外科進展，2014，17：239-241.

[2] 房龍，樊艷華. 土三七致肝小靜脈閉塞病的臨床分析與文獻復習. 中日友好醫院學報，2010，24：3-8.

[3] Coppell JA，Brown SA,Perry DJ.Veno-occlusive disease:cy-tokines，genetics，and haemostasis.Blood Rev，2003，17: 63-70.

[4] Cefalo MG, Maurizi P, Arlotta A, et al． Hepatic veno-occlusive dis-ease: a chemotherapy-related toxicity in children with malignancies. Pediatr Drugs, 2010,12: 277-284.

[5] 房龍,樊艷華,王曉娣,等. 肝小靜脈閉塞病2例并文獻復習.胃腸病和肝病學雜志,2008,17：513-516.

[6] Chen Z，Huo JR. Hepatic veno -occlusive disease associated with toxicity of pyrrolizidine alkaloids in herbal preparations.Neth J Med， 2010,68: 252-260.

[7] 徐靜，汪茂榮. 土三七導致肝小靜脈閉塞綜合征研究進展.實用肝臟病雜志，2013，16：94-96.

[8] 叢明，何芳.土三七致肝小靜脈閉塞病3例.當代醫學，20：355-356.

[9] 賈占民，賈繼東.肝小靜脈閉塞病診治新進展.實用肝臟病雜志,2005,8 ：51.

[9] 湯小剛.土三七致肝小靜脈閉塞病2例.中國鄉村醫藥雜志，2011，18：50-51.

[10] 陳衛星, 楊銘, 虞朝輝, 等.土三七致肝小靜脈閉塞病2例.中華肝臟病雜志,2005,13: 395.

(本文編輯：茹素娟)

更 正 啟 事

《肝臟》2016年第21卷第8期第658～660頁發表了云南省昆明市第三人民醫院肝病科雷華等撰寫的論著《基因3型慢性丙型肝炎患者經濟化治療的臨床觀察》。在正文結果“三、普通干擾素與PegIFN 費用的比較”中，“采用普通干擾素治療48周的費用為12．320 萬，而采用PegIFN 治療24周的費用為26．880元”應改為“采用普通干擾素治療48周的費用為1．232萬元，而采用PegIFN 治療24周的費用為2．688萬元”。特此更正，并向作者和讀者致歉。

《肝臟》編輯部2016年12月5日

410007 湖南長沙 湖南中醫藥大學(陳祥軍)；湖南中醫藥大學第一附屬醫院(陳斌)

2016-06-16)