改良Ilizarov髖關節重建術治療青壯年髖部病變的臨床療效觀察

駱蘇紅 欒波 王積輝 聶洪崚 楊曉秋

(貴陽市第四人民醫院,貴州 貴陽 550002)

?

改良Ilizarov髖關節重建術治療青壯年髖部病變的臨床療效觀察

駱蘇紅△欒波 王積輝 聶洪崚 楊曉秋

(貴陽市第四人民醫院,貴州 貴陽 550002)

Ilizarov； 髖重建術； 改良； 青壯年

髖關節是人體最重要的關節之一，參與人體日常多種活動，如走、跑、跳、坐、蹲等，髖部的病變將嚴重影響到患者的日常生活及功能，因此人工髖關節置換就成了重建髖關節的最常用的有效方法，已成為老年髖部病變的標準治療方法。但由于年輕患者活動量大，術后生活時間較長，而人工關節的壽命有限，因此年輕患者行髖關節置換后可能不得不面臨進行第2次甚至第3次關節返修手術，故對于年輕患者的人工關節手術應該慎重，這類患者多伴有髖部疼痛，活動障礙，行走跛行，生活質量低下，治療的關鍵是解決髖部疼痛，改善關節功能，糾正跛行步態。自2009年3月至2015年8月對16例嚴重髖部病變患者行改良Ilizarov髖關節重建治療，近期臨床療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男4例，女12例，左髖10例，右髖6例，年齡16～45歲，平均年齡23歲，病因為發育性髖關節脫位9例，股骨頭缺血壞死6例，髖關節結核后遺癥1例，所有患者均伴有跛行步態和髖關節疼痛。其中4例患者髖關節僵硬，負重時疼痛劇烈，生活不能自理，術前Harris髖關節評分平均為(45.93±19.44)，發育性髖關節脫位患者患側下肢較對側短縮3.1～7.4 cm，平均短縮4.1 cm。

1.2 治療方法 詳細體格檢查，測量雙下肢長度，術前根據患側大腿的長度和周徑挑選適宜的外固定器組件，所選鋼環的大小以距離皮膚2～3 cm為宜[1]，預先組裝好外固定架大體構型并在患側肢體上演練，術前將組裝好的外固定器及相關組件消毒備用。手術方法:患者仰臥位，麻醉生效并常規消毒鋪敷，使患側髖關節最大內收位，C型臂X線透視下定位第1截骨點并標記(坐骨結節與股骨相交處)，于該截骨點上下由外向內各經皮閉合打入2枚5mm螺紋半針，將預先組裝好的環式三角外固定架套入患側大腿，于標記處做1.5 cm的切口，在微創連孔截骨器引導下鉆孔橫行截骨，近端維持內收位，遠節段外展并向內側移位1/2骨徑，將4枚半針固定于近端三角結構上。C型臂透視下于近端截骨點做垂直于骨盆水平線的直線與脛骨機械軸向近端延伸線的交點，為第2截骨點并標記，于該標記點遠端側股骨髁上由外向內穿入1枚直徑2.5 mm克氏針，拉張后固定于遠端鋼環，并于該平面由外后向前內及內后向前外穿各打入1枚5.0 mm螺紋半針，同法于第二截骨點處截斷股骨，再次C型臂透視下觀察截骨位置滿意后，擰緊各鋼針固定螺母，全層縫合皮膚切口。對于髖關節僵硬的患者，先取患髖前側切口長約5 cm，逐層分離至骨質，將股動、靜脈、股神經牽向內側，截骨器保護下于股骨頸中段及股骨頸基底部截斷，取出股骨頸基底至股骨頸中段骨質，達到解除髖關節活動受限的目的。

1.3 統計學方法 對所有數據應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，采用配對t檢驗進行治療前后數據的對比分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效標準 參照Harris Hip Scores標準[2]，以疼痛、功能、關節活動度及關節畸形等四個方面進行療效評價，滿分：100分，優：5例(90～100分)，良：8例(80～89分)，中：3例(70～79分)，差70分以下。

2.2 臨床療效 本組16例患者均獲得隨訪，隨訪時間為2.5年(0.5～6.5年)。術后患髖活動無受限，跛行步態顯著改善，髖關節無疼痛，患者及家屬對治療效果滿意。3例患者術后出現針道感染，經針道換藥、消炎等對癥治療后感染得到控制。6例出現膝關節屈曲活動受限，予以加強膝關節屈伸鍛煉后不斷改善，其中2例患者在麻醉下行膝關節手法屈曲松解。1例拆架1個月后跌倒致股骨中段截骨處斷裂，經過石膏固定后骨折愈合。未出現神經血管損傷、神經麻痹、膝關節脫位及其他嚴重并發癥。

3 討 論

髖關節是人體最重要的關節,但也是發病率最高的關節之一，髖部的病變將嚴重影響到患者的日常生活及功能，人工髖關節置換就成了重建髖關節的最常用的有效方法，但隨著時間的推移，人工關節置換術的缺點開始顯現，其適應癥的局限、手術的高風險及人工關節使用壽命的時限性，讓兒童和青壯年髖關節病變患者無法享受到人工關節帶來的福音。傳統的股骨粗隆下外展截骨雖可解決骨盆支撐和關節疼痛問題，但嚴重的膝關節外翻及短肢畸形對患者的外觀和步態影響較大，不能滿足現代醫療理念對“生理、心理和美學”追求和提高[3]，Ilizarov髖重建術誕生于20世紀70年代，該技術最先由前蘇聯的Ilizarov醫生發明使用，其充分利用外固定技術的優勢，對傳統股骨粗隆下外展截骨術進行了全方位的改良，創造性的將髖重建術與同側肢體延長術結合起來，從而很好的解決了傳統外展截骨術后殘留的膝外翻畸形和下肢不等長問題，為人們開啟了一扇通往治療髖關節病變理想境界的微妙之門，因此稱為“Ilizarov髖關節重建術”。ILizarov技術的理論基礎是張力-應力法則[4]，它以仿生理念為基礎，利用活體組織的再生潛能，借助ILizarov外固定器，以最小的創傷，通過持續、緩慢的牽拉來實現組織的再生、修復和重建，通過增減時間變量調節，使醫師真正實現體外操控矯形的目的，真正實現了自然康復、優化重建和以患者為中心的醫療思維模式[3]，符合骨科自然重建理念[5]。其基本原理是利用髖關節的極限內收，并于股骨近端外翻截骨，用寬大的股骨上段來支撐骨盆，極限內收髖關節時使股骨大轉子移向遠端和外側，形成杠桿力系的動態結構，同時增加了外展肌的張力來消除Trendelenburg步態，通過股骨中段再次截骨逐步延長糾正膝關節過度外翻和下肢短縮畸形[6]。Ilizarov髖重建通過小切口微創截骨，與髖關節置換相比，手術創傷小，對截骨處血運破壞小，減少或避免了截骨端骨不愈合及切口感染的風險，具有微創安全、并發癥少的優點。該技術將骨盆補充支點支撐截骨術與股骨中段延長術聯合起來重建髖關節功能，既保留了自身的髖關節，又恢復患肢的力線和長度，可明顯改善患肢的步態，為嚴重髖關節病損的年輕患者提供了有效的解決方案，其具有無需關節置換就能完成髖關節的功能重建的優點，且術后患者可以早期扶拐下地進行功能鍛煉，減少或避免了關節僵硬的發生。尤其對于新生兒化膿性髖關節炎后遺關節未融合者，該方法有不可比的優越性[7]，目前國內外很多學者報告[8-11]了這種術式的優良臨床效果。

Ilizarov髖關節重建術潛在的不足是較大尺度的改變了股骨近端的解剖形態，這讓大多數醫生難以接受，但經臨床應用驗證，其確實能解除關節疼痛，糾正患肢力線與長度，明顯改善步態。為那些不適宜行人工關節置換或人工髖關節置換失敗患者，提供了一種新的思路和解決辦法，是對“現代替代重建理論體系”的一種補充和糾偏，符合目前“替代外科時代向再生醫學時代”發展的方向。

本組病例均獲得滿意的臨床療效，該術式具有微創、安全、操作簡單、并發癥少和術后能早期活動的優點，為青壯年嚴重髖部病變的治療提供一種新選擇方案，值得臨床推廣，但本組樣本量少，隨訪時間短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。

[1] Spiegelberg B,Parratt T,Dheerendra SK,et al.Ilizarov principles of deformity correction[J].Ann R Coll Srug Engl,2010,92(2):101-105.

[2] Rozbruch SR,Paley D,Bhave A,et al.Ilizarov hip reconstruction for the late sequelae of infantile hip infection[J]..J Bone Joint Surg Am,2005,5:1007-1018.

[3] 夏和桃.實用骨外固定學[M].北京：人民衛生出版社，2013.

[4] Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part I.The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation.Clin Orthop,1989.(238):249-281.

[5] 秦泗河.Ilizarov技術與骨科自然重建理念[J].中國矯形外科雜志，2007,15(8):595-596.

[6] Gürsu S,Demir B,Yildirim T,et a1.An effective treatment for hip instabilities:pelvic support osteotomy and femoral lengthening[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2011,45(6):437-445.

[7] Paley,Dror,Herzenberg,J.E.Principles of Deformity Cor rection[M].Springer-Verlag Berlin and Heidelberg GmbH & Co.K,2003：689-694.

[8] 夏和桃，彭愛民，韓義連．Ilizarov髖關節重建術的臨床研究及改良[J]．中國矯形外科雜志，2011，23：2014-2016.

[9] Giirsu S,Demir B,Yildirim T,et a1.An effective treatment for hip instabilities:pelvic support osteotomy and femoral lengthening[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2011,45(6):437-445.

[10] Mahran MA,Elgebeily MA,Ghaly NA,et a1.Pelvic support osteotomy by Ilizarov′s concept:Is it a valuable option in managing neglected hip problems in adolescents and young adults?[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2011,6(1):13-20.

[11] 楊華清，彭愛民，夏和桃，等.采用改良伊氏外固定器實施髖關節重建術治療青年高位脫位型DDH31例報告[J].中國矯形外科雜志，2013，21(16):1613-1616.

貴陽市高層次創新型青年衛生培養計劃項目[2015013]。

R684

B

1000-744X(2016)12-1299-02

2016-09-27)

△通信作者,E-mail：luo162534@163.com。