腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石58例臨床體會

李富國

(遂平縣仁安醫院 外科 河南 駐馬店 463100)

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腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石58例臨床體會

李富國

(遂平縣仁安醫院 外科 河南 駐馬店 463100)

目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床效果。方法 回顧性分析2009年10月至2015年8月遂平縣仁安醫院收治的58例膽總管結石患者的臨床資料。結果 57例順利完成腹腔鏡聯合膽道鏡膽道探查取石術，1例膽總管結石合并膽總管下端梗阻，疑胰頭占位，年齡偏大，行膽腸吻合術。手術時間為(115±26)min，術中出血量為(35±15)ml，術后平均住院7 d，取出結石1～27枚。術后2例發現殘石，6周后經T管竇道膽道鏡取石。有2例發生膽漏，100～120 ml/d，引流5～7 d漸少拔除。隨訪5～46個月，1例膽總管結石復發，無膽管狹窄、胰腺炎等并發癥發生。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石安全、可行、創傷小、結石清除率高。

膽總管結石；腹腔鏡；膽道鏡；膽總管探查

膽總管結石為肝膽外科常見病之一，是指位于膽總管內的結石，好發于膽總管下端，典型臨床表現為上腹痛、寒戰、高熱和黃疸等。近年來，腹腔鏡膽囊切除術逐漸廣泛應用于膽總管結石的治療。隨著腔鏡技術的進步，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石效果逐漸得到認可。本文對58例膽總管結石患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2015年8月遂平縣仁安醫院收治的58例膽總管結石患者，其中合并膽囊結石45例。術前確診54例，LC術中探查膽總管發現結石4例。其中男28例，女30例，年齡為22～80歲，病程為6個月～20 a，均有右上腹疼痛發作史，20例有不同程度的寒顫發熱表現，6例曾有胰腺炎發作史。術前均行B超、CT檢查，3例行MRCP。4例術前未查出膽總管結石。合并糖尿病9例，冠心病3例。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，患者取頭高腳低、左傾位，常規三孔法，其中10例肥胖患者采取4孔法，氣腹壓力13～14 mm Hg。對于合并膽囊結石者，首先切除膽囊；對于再次手術者，仔細分離腹腔粘連，尋找膽總管，保護好胃、十二指腸、結腸等。找到膽總管并穿刺證實后切開約10～15 mm，全部采用膽道鏡探查取石，一期縫合膽總管切口10例，1例疑胰頭占位，改膽腸吻合術。常規于小網膜孔處放置腹腔引流管。

2 結果

57例順利完成腹腔鏡聯合膽道鏡膽道探查取石術，1例膽總管結石合并膽總管下端梗阻，疑胰頭占位，年齡偏大，行膽腸吻合術。手術時間為(115±26)min，術中出血量為(35±15)ml，術后平均住院7 d，取出結石1～27枚。術后2例發現殘石，6周后經T管竇道膽道鏡取石。有2例發生膽漏，100～120 ml/d，引流5～7 d漸少拔除。隨訪5～46個月，1例膽總管結石復發，無膽管狹窄、胰腺炎等并發癥發生。

3 討論

3.1 手術方式 膽總管、膽囊結石是肝膽外科常見疾病，發病率有逐年上升趨勢。目前處理方法：①開腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流；②腹腔鏡膽囊切除術+術前、術中、術后內鏡十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石術；③腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。理論上講，LC聯合EST是治療膽囊結石合并膽總管結石較合理的微創方法，無需切開膽總管，具有患者康復快、住院時間短等優勢，但也有一定的缺陷。EST對于高位膽總管大結石(直徑大于2 cm)處理困難，且是一種破壞性手術，導致oddi括約肌功能永久性喪失，腸液向胰膽管反流，可誘發急性胰腺炎、十二指腸穿孔、十二指腸乳頭狹窄等并發癥[1]。隨著腹腔鏡技術的提高和LC經驗的積累，我們逐漸開展了LCBDE，尤其是聯合應用膽道鏡下的LCBDE，術中通過纖維膽道鏡能直接觀察到肝內外膽管情況，了解膽管內有無狹窄、腫瘤及結石，避免了盲目進行探查引起的副損傷，具有術后并發癥發生率、結石殘石率、結石復發率低的優勢[2]。但膽總管切開對膽道完整性造成了一定的破壞，有可能會引起膽道狹窄、結石復發及安置T管本身導致的并發癥等[3]。鑒于此，通過復習文獻及臨床實踐，我們先后對10例患者實施一期縫合膽總管，術后未發生膽漏、發熱等。目前，LCBDE術后膽總管一期縫合并無統一的適應證，但原則上膽總管要有一定的直徑(8 mm以上)，無狹窄；結石徹底取凈；膽總管及十二指腸乳頭無明顯炎癥或炎癥輕微；膽總管通暢及十二指腸乳頭功能正常。總之，對于膽囊結石合并膽總管結石，或單純性膽總管結石，選擇LC+EST還是選擇LCBDE，要根據自身的技術水平及醫院的設備條件等決定。相對來說，LC、EST是兩個獨立的操作過程，不容易被患者接受，三孔腹腔鏡手術相對簡單，易在基層醫院推廣。

3.2 操作技巧

3.2.1 分離粘連，切開取石 實施LCBDE要求術者有熟練的LC經驗及開腹膽總管探查取石的經驗，充分分離肝門區粘連，尤其是開腹膽道再次手術，肝門區往往呈封閉狀態，應用超聲刀緊貼肝臟分離，保護好十二指腸、胃、結腸等，手法要輕柔，切開膽總管前常規行細針穿刺，大致了解膽管壁的厚度及膽汁性狀等，掌握好切開的力度，勿損傷門靜脈。對于膽管壁上的少許滲血，不要反復用電凝燒灼，避免損傷滋養血管。對于膽總管擴張明顯、結石較多者，切開后往往有膿性膽汁夾雜結石涌出，腔鏡取石鉗輔助取石，配合尿管沖洗，遇膽總管大結石、十二指腸乳頭結石嵌頓，此時網籃難以通過，偶爾雖能通過，卻難以套住結石，如系膽色素結石較松軟，利用取石網籃來回抖動，使結石松動或裂開，拖釣出；遇膽管感染很重，可經導管向內高壓注水，以沖動結石，利于取出，且借沖洗水于鏡頭端形成漩流，將細小結石及絮狀物排入腸道，以起到凈化膽管的作用。對于膽總管下端極小嵌頓結石，可用膽道鏡將結石向前推入十二指腸或配合鈥激光碎石；如實在操作困難或條件所限，術后可經竇道取石。

3.2.2 縫合膽管、T管引流 本研究一期縫合10例，T管引流47例，應用4-0可吸收線間斷全層縫合，針距不超過2 mm，對膽管壁菲薄者采取連續鎖邊縫合，動作輕柔，避免撕裂膽管或擴大膽道針孔，打結時要求松緊合適；如膽管張力大，打結過緊，可引起縫線切割膽管壁，增加針孔滲漏膽汁風險；如感覺縫合不滿意，也可于膽管切開處噴醫用生物膠，形成一層保護膜，防止膽漏有一定的作用。T管應于肋緣下合適位置引出，體內段力求短、直、無張力。曾有1例開放膽總管探查、T管引流術后膽漏量大，T管引流少，二次開腹證實T管脫出，分析原因可能是T管腹內段短，搬動患者上抬腰部時T管脫出所致。

3.3 圍手術期處理

3.3.1 術前診斷 目前，膽囊結石合并膽總管結石的確診手段很多，諸如彩超、CT、MRI等，各有優點，有很大的互補性，對于膽總管擴張明顯，腹疼、發熱、黃疸患者容易作出明確診斷。有部分膽總管結石較小，容易漏診。本研究有4例患者術前檢查系膽囊多發結石，有膽絞痛發作史，B超檢查膽總管不擴張，無黃疸，CT檢查也未發現膽總管結石，但化驗肝功能，總膽紅素少許升高，轉氨酶、堿性磷酸酶、r-谷氨酰轉移酶等不同程度升高，疑有膽囊結石下排，術中膽道鏡探查膽總管，確有小的結石，順利取出。

3.3.2 膽漏問題 LCBDE后出現膽漏也是常見的并發癥，文獻報道膽漏的發生率為0.8%～12%[4]。膽總管壁較薄或愈合不佳，術者鏡下縫合打結不熟練，針距過寬，線結過緊或過松，低蛋白血癥，肥胖及糖尿病等原因均可能導致術后膽漏，要以預防為主，放置合適的腹腔引流顯得尤為重要。本研究有2例膽漏量較多，但引流通暢，無腹疼發熱，1周后引流量漸少，拔除引流管。

3.3.3 夾閉T管及拔除T管時機 LCBDE術后安置T管起到減壓引流的作用，可減少膽漏的發生。如果膽總管結石不多，感染不重，10 d后可間斷夾閉T管，2周后T管造影示膽總管下端通暢，持續閉管，4周后拔除T管。對于合并有糖尿病、營養不良、殘石，需要術后膽道鏡檢查老年患者，6～8周為宜。

3.3.4 預防結石復發 膽系結石成因與很多因素有關，術后怎么防止結石復發，需要醫患共同努力。要養成良好的生活習慣，平衡飲食。對于有結石復發高危因素的患者，可口服消炎利膽片+熊去氧膽酸6個月～1 a，降低結石復發率。

總之，LCBDE是治療膽總管結石的重要手段，安全、可行、微創，尤其適合在基層有條件的醫院推廣。

[1] 王立新,彭穎,徐智,等.膽總管結石的內鏡治療[J].中國微創外科雜志,2007,27(1):836-838.

[2] 所廣軍,胡海.膽總管結石內鏡治療術式的選擇[J].中國普通外科雜志,2009,18(8):775-778.

[3] 胡三元.腹腔鏡膽總管切開取石術的并發癥及其防治[J].中國醫師進修雜志,2004,27(14):7-9.

[4] 張禮才,趙士沖.膽總管探查術后選擇性一期縫合106例臨床研究[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(2):150-151.

R 657.4+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.023

2016-03-07)