泌尿外科腹腔鏡技術的術中及術后并發癥分析

周洪益 邵劍鋒 宣楓 王志榮

(無錫市人民醫院泌尿外科, 江蘇 無錫 214023)

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泌尿外科腹腔鏡技術的術中及術后并發癥分析

周洪益 邵劍鋒 宣楓 王志榮

(無錫市人民醫院泌尿外科, 江蘇 無錫 214023)

目的 探討泌尿外科腹腔鏡手術的并發癥原因及其防治措施。方法選取手術患者80例，對術中及術后并發癥的原因進行分析并提出對策。結果共有10例(12.5 %)并發癥，其中術中并發癥7例，包括2例血管損傷，分別為1例下腔靜脈損傷1例腎動脈損傷，均在腹腔鏡下縫合止血；1例為腹壁下血管損傷，給予壓迫處理后止血，1例患者出現胸膜損傷，并中轉為開放手術，將胸腔積氣抽出后縫合胸膜，3例腹膜損傷，均在術中采用鈦夾將其夾閉，1例出現輸尿管損傷，并中轉為開放修補手術，1例出現腎實質受損，在腹腔鏡下縫合止血，1例出現嚴重的高碳酸血癥，予以過度換氣、降低氣腹壓力并給予對癥處理后緩解，術后并發癥3例，其中2例皮下氣腫，均在術后1周自行吸收，1例為切口感染，經引流等對癥處理后治愈。結論泌尿外科腹腔鏡手術術者需經系統化培訓，對后腹腔鏡手術及其并發癥特點有充分的了解，熟悉腹腔鏡下的解剖關系，不斷總結手術經驗方可減少并發癥的發生率。

腹腔鏡； 泌尿系統； 并發癥

近年來，腹腔鏡技術在泌尿外科的應用已十分廣泛，其具有創傷小、失血少及術后康復快的特點，但隨著該技術的廣泛應用，其所帶來的并發癥也是不容忽視的，故在臨床腹腔鏡手術過程中，如何做到最好地預防并發癥也成為了醫護人員工作的重點[1-2]。為了對泌尿外科腹腔鏡手術患者的并發癥及可能出現的原因、處理方法進行分析，本研究選取了我院泌尿外科收治的80例腹腔鏡手術患者進行并發癥的臨床分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年1月至2015年12月收治的行腹腔鏡手術治療的泌尿外科患者80例，經腹腹腔鏡14例，經腹膜外腹腔鏡5例，經后腹腔61例。男59例，女21例。精索靜脈曲張術2例，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術8例，腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術9例，腹腔鏡腎切除術1例，腹腔鏡下根治性腎切除術8例，腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術7例，腹腔鏡下腎部分切除術8例，腹腔鏡下腎上腺切除術18例，腹腔鏡下前列腺癌根治術9例，腹腔鏡下全膀胱切除術10例。

1.2 手術方式 腹腔入路先用穿刺針進入腹腔中進氣形成氣腹，壓力設置為15 mmHg，臍下切開一長約1 cm弧形切口，放置10 mm套管用于腹腔鏡置入，在腹腔鏡觀察下穿入其余兩個(或多個)工作套管(腹膜外入路手術取平臥位，臍下正中切口，鈍性分離腹膜外間隙，手指引導下置入多個工作套管)腹膜后入路手術取健側臥位，先于(腋中線髂嵴上方作一小切口)腋后線十二肋緣下方作一小切口進入腹膜后間隙，手指分離后置入自制的球囊擴張器，用50 mL針筒注入600～800 mL空氣使球囊充盈，擴張腹膜后間隙后，將腹腔鏡置入，在鏡下觀察，并在腋中線髂棘上2 cm以及腋前后線穿入其他的工作套管，置入操作器械并進行手術。

2 結 果

本研究中共出現10例(12.5 %)并發癥，其中有7例術中并發癥，2例為血管受損(1例下腔靜脈損傷，1例腎動脈損傷，均在術中腹腔鏡下縫合止血)；1例胸膜損傷，中轉開放，抽出胸腔中積氣后將胸膜縫合；1例腹壁下血管損傷，給予壓迫后止血處理；3例為腹膜損傷，均于術中應用鈦夾夾閉；1例腎實質受損，腹腔鏡下縫合止血；1例輸尿管受損，術中中轉開放并行修補術；1例為嚴重高碳酸血癥，予降低氣腹壓并對癥處理后癥狀緩解。有3例術后并發癥，2例為皮下氣腫，術后1周均自行吸收；1例切口感染，給予對癥處理后痊愈。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，泌尿外科大部分手術都能通過腹腔鏡技術完成，其具有創傷小的優勢，也已經基本取代了傳統的開放手術[3]，在臨床上得到了十分廣泛的應用，但腹腔鏡手術也有存在手術并發癥，有研究[4]指出，其發生率大約為4.5 %～20 %，通過觀察發現，并發癥大致可分為術中并發癥及術后并發癥兩類，且術中并發癥多于術后并發癥，隨著手術難度的加大，并發癥的發生率也明顯增加，說明腹腔鏡手術操作技術也有待于不斷的提高，應遵循由易到難、循序漸進的原則，將腹腔鏡手術的微創、精細的優勢充分發揮，使其得到最有效的利用[5]。

腹膜損傷屬泌尿外科后腹腔鏡手術中較為常見的并發癥[6]，多發生于分離組織時，但一般不會出現嚴重的并發癥，在本研究中共出現了1例腹膜損傷，均采用鈦夾將其即時封閉，若腹腔內進入過多的氣體將會影響到術者的操作，可以行腹腔穿刺將過多的CO2排出，使得腹膜腔的操作空間擴大。

術中出血則為腹腔鏡手術中另一類常見的且較為嚴重的并發癥[7]，需要對其進行快速處理，否則將會對患者的生命造成威脅，因后腹膜腔的操作空間較小，出血后將會對手術的操作視野造成一定的影響[8]，不利于腹腔鏡的操作，故遇到此類情況需迅速轉為開放手術處理，在本組患者中有1例術中出血并發癥，出血或均采用大塊的紗布迅速加壓填塞并中轉為開放手術治療，安全止血，未出現嚴重的后果，若患者的血管受損并不嚴重，也可采用明膠海綿進行填塞增加后腹膜腔壓力，同時在腹腔鏡下縫合止血，但其需要豐富的經驗以及熟練的操作技術[9]。

泌尿外科腹腔鏡手術很少損傷腹腔臟器，但一旦發生則后果嚴重[10-12]，關鍵是許多并發癥只有到術后幾天出現癥狀時才被發覺，此時只有行二次手術解決，根據不同的臟器損傷其可以被分為兩種[13-15]：(1)空腔臟器(包括小腸、膀胱、結腸、輸尿管、子宮等)損傷；(2)實質臟器如肝、膽、胰、脾、腎上腺等，這些臟器的誤傷主要是由于術中操作不當所致，本研究中有1例患者出現腎實質損傷，均是由于在行腎囊腫去頂減壓術時不適當應用剪刀引起的，部分臟器受損術中未及時發現而延誤了最佳治療時機，本研究中有1例出現術中輸尿管損傷，術后第2天才發現漏尿，行二次開放手術探查后予以穿孔修補手術。

腹腔鏡皮下氣腫是因CO2從套管出溢漏引起的[16]，故需避免套管在皮膚、皮下組織及肌層之間出現間隙，而氣腫在1周之內多可自行吸收，不必特別處理。切口感染是外科手術常見的一類并發癥，但腹腔鏡手術的發生率較低，本研究中發現2例，腹腔鏡術后切口感染主要發生原因：(1)手術所取的切口太小、引起套管的局部壓迫及組織被電灼而壞死；(2)為達到局部的徹底止血效果而形成血腫誘發感染；(3)尿液感染或切口受到標本污染。

綜上所述，腹腔鏡手術為新興的微創手術技術，但仍存在有出現各種術后并發癥的可能性，術者需經大量的嚴格訓練掌握手術規律，充分熟悉后腹腔鏡下的解剖關系，了解后腹腔鏡手術并發癥的特點，不斷總結經驗，在術中操作謹慎才能減少或避免并發癥的發生。

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