心臟瓣膜置換合并冠脈搭橋手術1例麻醉體會

張俊 彭星

(貴陽市第一人民醫院麻醉科,貴州 貴陽 550002)

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心臟瓣膜置換合并冠脈搭橋手術1例麻醉體會

張俊 彭星

(貴陽市第一人民醫院麻醉科,貴州 貴陽 550002)

心臟瓣膜置換； 冠脈搭橋手術； 麻醉體會

目前心臟瓣膜病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者日益增加，同期行心臟瓣膜置換和冠脈搭橋術成為這類患者的主要治療手段，同期手術必然增加手術難度及手術時間，延長心肌缺血時間，降低手術后的并發癥及病死率，己成為相關領域關注的熱點。本文就我院2015年4月收治1例心臟瓣膜置換合并冠脈搭橋手術的麻醉體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，59歲，因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(缺血性心肌病型，左室后支、左前降支、右冠三支病變)；風濕性心臟?。憾獍曛卸泉M窄并中度關閉不全擬在全麻淺低溫體外循環下行冠狀動脈三支病變搭橋術，二尖瓣置換術?；颊咦栽V胸悶，氣喘，步行兩樓即感乏力，ASA Ⅲ～Ⅳ級;患者有10多年糖尿病史，血糖水平11.2～13.4 mmol/L，糖化血紅蛋白12.3%。術前心電圖提示:竇性心律不齊，HR 75次/min，多導聯ST-T改變;心臟超聲提示：二尖瓣中度狹窄并關閉不全，EF40%，左心房前后徑48 mm，左心室前后徑72 mm。

患者心臟體積較大，心衰明顯，經心內科抗心衰治療穩定后手術。手術當日，患者入手術室后常規監測BP、HR、SpO2、ECG后全麻誘導氣管插管，行動靜脈穿刺置管術后手術開始，手術開始即泵注米力農3 mL/h。術中以芬太尼、七氟烷維持麻醉。手術切口經胸骨正中切口，顯露心臟后在中低溫(28±2 )℃體外循環下手術，體外循環時間265 min，升主動脈阻斷時間157 min。低溫冷停跳液關注心臟停跳后，取左下肢大隱靜脈行主動脈和左室后支、左前降支、右冠脈吻合術及二尖瓣瓣膜置換術。在心臟自動復跳，手術265 min的時候患者血壓不穩定，平均動脈壓55/30 mmHg左右，給予米力農5 mL/h，腎上腺素5 mL/h，硝酸甘油5 μg/(kg·min)，多巴胺8 μg/(kg·min)，30 min后患者血壓無明顯改變，心內注射間羥胺1 mg及尼卡地平0.8 mg，腎上腺素及多巴胺增加劑量，查血糖17.4 mmol/L，予胰島素6 U/h泵注，此時患者心肌收縮力仍較弱，查血氣提示：pH 7.26，PO 237 mmHg，HCO 17.8 mmol/L，K 3.83 mmol/L，Ca 1.36 mmol/L，cBase -8.3，Hct 31%，立即補鉀、鈣，糾正電解質紊亂，輸血補充血容量。體外循環減流量80%后，患者心縮力仍較弱，心率110次/min左右，平均動脈壓50 mmHg，無法停機。遂予手術結束后立即安裝IABP(主動脈球囊反搏)，反搏比例1∶4，術后送回SICU。在SICU第1天及第2天，患者生命體征不平穩,予血管活性藥物維持血壓，IABP1∶4，術后第3天開始血管活性藥物逐漸減量，IABP調整至1∶3，至第5天后，血管活性藥物完全停用，IABP拆除。15 d后患者痊愈出院。

2 討 論

2.1 風濕性心臟病 風心病是風濕性炎癥過程導致心臟一個或多個瓣膜損害的疾病，表現為心臟瓣膜狹窄或關閉不全，在我國，風心病占心血管疾病發生率的70%左右，隨著心臟外科體外循環和心肌保護技術的不斷發展，心臟瓣膜置換術雖仍有一定的死亡率，但其風險性逐漸降低[1]。然而，嚴重的風心病會導致患者心功能不全，心臟嚴重受損的患者，對手術的各種應激(如麻醉、體外循環、藥物的使用等)反應較差，耐受不好，可誘發和加重心臟衰竭，而風心病患者心臟擴大，心胸比率增加，會加重患者肺功能不全，導致肺瘀血，肺間質水腫，氣體彌散功能障礙等，同時，肝腎功能也受心肺功能的影響，引起能量吸收、轉化、代謝障礙，內分泌、電解質紊亂等，最終使多器官功能障礙，降低患者手術耐受性，增加手術的風險。

因心臟瓣膜的退行性變，冠狀動脈粥樣硬化性心肌缺血，導致缺血性二尖瓣關閉不全的發病率逐年上升，心臟瓣膜病和冠狀動脈搭橋手術的治療，成為外科領域的熱點話題[2-3]。風心病患者本身心肌耗氧量增加，而冠脈病變制約并加深心肌氧供需平衡的矛盾，二者惡性循環，加重心肌的缺血缺氧以心肌纖維化，心臟負荷增加。 Kalmar等[4]報道，心臟瓣膜手術同期合并冠脈搭橋手術，患者死亡率為11%～16%。且老齡患者常合并高血壓、糖尿病、腎臟疾患等，手術耐受性差，手術難度及風險極大，屬風心病患者施行心臟瓣膜置換手術的高危人群。

2.2 麻醉管理 冠心病合并心臟瓣膜疾病的患者，通常病情較重，術前易發生心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級且合并糖尿病，經內科治療后心衰雖有改善，但手術風險仍然較大。此例患者如若不行手術，則自然生存率較低，須經手術改善生存質量，延長患者生命。而患者同期行冠狀動脈搭橋術及二尖瓣置換術本身就是一項高風險、高難度的復雜手術，術前準備時應常規評估心肺及肝腎功能，充分考慮術中可能存在的危險，對于存在的合并癥應當盡量予以治療及糾正。此例的這些措施，大大增加了患者對手術的耐受程度，降低了手術風險。對于有肝腎功能不全的一類患者，術前應維持電解質平衡，特別注意血鉀水平。術前左室射血分數<35%，并伴有嚴重心功能不全的患者，術中發生心血管意外的幾率大大增加，手術應慎重[5-7]。

IABP作為一項操作簡單，并發癥少的有創技術，能有效的增加心肌血流灌注，廣泛應用于心肌缺血及心臟術后低心排的患者。有報道[8-9]發現IABP可增加患者心排量17%，增加主動脈內壓20%，降低左房壓約30%，改善患者的冠狀動脈灌注壓，從而有效及時的預防心肌缺血的發生，降低術后心血管事件的發生率，對心功能的改善有重要意義。此例患者為冠心病三支病變，病變彌漫，心肌缺血范圍廣，術前有心衰病史，術后心率增快，血壓低，使用血管活性藥物后血壓仍一直處于較低水平，心功能恢復不良，符合心臟手術后低心排出量綜合征的表現是典型的IABP適應證。雖然術后通過及時安裝IABP，使患者心功能逐漸恢復并痊愈出院，但對于術前嚴重心功能衰竭的患者，建議預留IABP，便于術后左心室的復蘇治療，降低手術風險。

術前合理使用鎮痛鎮靜藥物，如嗎啡、咪唑安定等，使患者意識稍模糊，消除患者對手術的緊張恐懼感，降低心肌氧耗[9]。術中血壓和心率的穩定，是降低心肌氧耗的關鍵，因此，術中應選用對循環影響小的藥物，維持患者血流動力學穩定，同時要考慮冠心病和瓣膜狹窄對心率減慢的要求，也應兼顧瓣膜關閉不全造成反流應適當增加心率的作用。使心率維持在一個合理的范圍內[10-11]。

此類手術一般手術時間較長，主動脈阻斷時間也較長，手術開始時可使用硝普鈉或硝酸甘油泵注，降低心臟負荷。此例患者術前有心衰，故手術一開始即使用米力農3 mL/h泵注，以降低患者心臟負荷，利于心肌保護。在患者復溫，體外循環停機后應使用多巴胺或腎上腺素泵注，增加心肌收縮力，使心臟功能逐步恢復正常。必要時安裝心臟起搏器及IABP。目前，也有術者提倡在患者心臟不停跳的情況下行冠脈搭橋術，遠心端吻合后再阻斷升主動脈，心臟停跳下行瓣膜置換術，可減少升主動脈阻斷時間，減少心肌缺血，降低體外循環的心肌再灌注損傷[12]。同時，應減少術中各種刺激帶來的不良反應，以免加重心臟負擔，不利于術后心臟功能的恢復。

風濕性心臟病是心臟手術中較為常見的一類，對于麻醉醫師而言，嚴格掌握手術指征，術前充分了解病史，評估患者的麻醉手術風險，完善的術前準備及術中良好的管理，是保證麻醉安全的關鍵。

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