單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術19例療效分析

宋永祥 陳成 瞿文棟 湯陽 徐剛

(遵義醫學院附屬醫院胸心血管外科,貴州 遵義 563000)

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單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術19例療效分析

宋永祥 陳成 瞿文棟 湯陽 徐剛△

(遵義醫學院附屬醫院胸心血管外科,貴州 遵義 563000)

單孔胸腔鏡； 胸腺瘤； 重癥肌無力

△通信作者，E-mail：xglhl333@163.com

胸腺瘤是臨床最常見的縱隔腫瘤之一，約占前縱隔腫瘤的47%[1]，而手術切除胸腺瘤是首選治療方案。隨著胸腔鏡技術的日漸成熟，目前單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術也逐步廣泛開展，我科自2014年8月至2015年6月共實施單孔胸腔鏡胸腺切除術19例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年8月至2015年6月我科實施的19例單孔胸腔鏡胸腺切除術患者。男10例，女9例，平均年齡47.3歲(27～66歲)，其中合并重癥肌無力5例，根據Osserman分型： Ⅰ型3例，Ⅱa型1例，Ⅱb型1例。術前口服溴吡斯的明劑量為180～480 mg/d。術前CT評估腫瘤大小1.5～6.5 cm，術前均完善各項檢查無明顯手術禁忌，合并重癥肌無力的患者癥狀控制穩定。合并純紅細胞再生障礙性貧血1例，術前反復貧血，經多次輸血后血紅蛋白均低于70 g/L,于術前晚輸注濃縮紅細胞2 U，血紅蛋白達80 g/L，后次日行手術治療。

1.2 手術方法

1.2.1 手術器械 本組患者手術過程均使用30°,5 mm胸腔鏡,高清顯示系統(Stryker)，切口保護套，帶一定弧度的雙關節卵圓鉗，其余器械與傳統器械無異。

1.2.2 手術步驟 均行雙腔氣管內插管吸入靜脈復合麻醉，先取左側30°后仰臥位。切口選擇多取右腋中線第4肋間做3.5 cm長切口為胸腔鏡觀察孔及操作孔，切口選擇的肋間過高將影響清掃心膈角處的脂肪，切口選擇肋間過低將影響清掃胸腺瘤的上極。術者位于患者背側，扶鏡手與術者同側。將5 mm胸腔鏡緊貼切口后緣，以利于為術者在單孔內操作提供相對寬敞的空間，扶鏡手通過調整腔鏡觀察角度使術者獲得最佳視野。術中于右膈神經前方使用電凝鉤切開縱隔胸膜，通常可使用圓頭吸引器以無抓持側壓瘤體的方式顯露腫瘤與正常組織的間隙，并以電凝鉤及超聲刀逐步由下緣向上緣，由右側向左側的方式逐步分離出瘤體及胸腺組織。游離胸腺上緣時應注意顯露出左無名靜脈，避免盲目使用超聲刀而誤傷左無名靜脈導致大出血，經仔細分離胸腺動、靜脈并予超聲刀切斷。需完整切除的范圍包括胸腺瘤體，未退化的胸腺組織，前縱隔脂肪(上至頸根部，下至心膈角，雙側分別至膈神經前方)，切除組織放入標本袋并經切口取出，放置胸腔引流管。本組患者中，2例合并Ⅱ型重癥肌無力胸腺瘤患者同期行左側單孔胸腔鏡心膈角脂肪清除術，待右側手術完畢后，翻轉患者成右側臥位，左側腋中線偏后方第4肋間2 cm切口使用超聲刀切除左側心膈角脂肪組織，左側未放置引流管，鼓肺排氣后縫合切口，手術結束。

2 結 果

本組19例患者手術過程均順利，其中1例因合并全胸膜腔粘連而中轉為雙孔胸腔鏡操作(另取一腋中線第6肋間進鏡孔)，2例合并Ⅱ型重癥肌無力胸腺瘤患者同期行左側單孔胸腔鏡心膈角脂肪清除術，全組無中轉開胸。平均手術時間122 (50～180) min ，平均出血量90.5(50～300 ) mL，無手術死亡患者。術后胸腔引流管帶管時間平均3.1(2～7) d，術后平均住院時間6.6 (3～15) d。術后病理診斷：AB型胸腺瘤16例,B1型2例，A型1例，術后合并重癥肌無力患者癥狀均好轉，合并純紅細胞再生障礙性貧血患者術后貧血治愈。本組患者均隨訪3個月以上無一例復發。其中合并純紅細胞再生障礙性貧血患者目前已隨訪1年，近期復查血常規血紅蛋白為170 g/L。

3 討 論

胸腔鏡胸腺瘤切除術目前已成為治療早期胸腺瘤的標準術式[2]，近年來有學者報道經胸腔鏡行胸腺瘤擴大切除術治療重癥肌無力能達到與開胸手術同樣的效果[3-4]，隨著技術的嫻熟，胸腔鏡在行胸腺擴大切除時也能完全清掃雙側前縱隔脂肪，而相比正中開胸，胸腔鏡有著損傷小、出血少、恢復快、并發癥少等優點[5-6]。

近十余年來單孔胸腔鏡技術逐步發展，Rocco[7]報道了單孔胸腔鏡肺楔形切除術，于2006年報道了單孔胸腔鏡縱隔淋巴結活檢[8]，2011年Gonzalez[9]首次報道了單孔胸腔鏡肺葉切除術，單孔胸腔鏡也廣泛應用于自發性氣胸、手汗癥等各種疾病[10-11]。而單孔胸腔鏡胸腺瘤擴大切除術治療重癥肌無力及純紅細胞再生障礙性貧血等免疫相關性疾病是否能取得與傳統的多孔法一樣的治療效果還需進一步探索。從本組數據的短期隨訪來分析，筆者認為對于未合并免疫性疾病的胸腺瘤患者行單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術是完全可行的；對合并Osserman Ⅰ型的胸腺瘤患者采取單孔胸腔鏡胸腺瘤擴大切除術，根據術中探查所見，難點在于顯露左側心膈角脂肪，筆者的體會是以吸引器壓迫心包顯露前縱隔區域，同時以雙關節帶弧度的卵圓鉗牽引左側心膈角脂肪，從而顯露并完整清掃左側心膈角脂肪，本組3例Osserman Ⅰ型患者術后重癥肌無力癥狀明顯緩解，隨診均3個月以上，口服溴吡斯的明劑量逐步減量，效果良好；對于合并Osserman Ⅱ型的胸腔瘤患者，因此類患者術后并發重癥肌無力危象幾率較Ⅰ型明顯增高，故在行右側手術后為防止左側心膈角脂肪清除不徹底，同時也行左側1 cm單孔胸腔鏡探查，證實了左側心膈角脂肪已完整清除。對此筆者認為，在單孔胸腔鏡操作技術逐步成熟的基礎上，如能確認經單側手術能完整清除左側心膈角脂肪，已無再行左側單孔探查的必要，但對于一些前縱隔脂肪明顯增多的肥胖患者應行左側單孔胸腔鏡探查以確保手術切除的徹底性。

從技術角度上單孔操作因操作器械和腔鏡均位于同一切口，容易產生箭頭效應，存在各種器械之間相互干擾的缺陷。因此，應盡可能選用直徑較小的腔鏡，本組病例選用30°，5 mm胸腔鏡，扶鏡手可通過旋轉光纖而形成不同角度視野以利于術者操作；選用細長帶弧度的雙關節器械可減少與電凝鉤及超聲刀的相互干擾；在切口選擇上，應遠離病灶以利于操作，本組病例均選用腋中線第4肋間，利于同時清掃胸腺上極及心膈角脂肪；再者，選擇合適大小的切口保護器，可有效的牽引胸壁肌群以利于擴大操作空間，同時也利于排除胸腔內因使用能量器械而產生的煙霧干擾。但筆者認為，在施行單孔胸腔鏡手術過程中，不應單純僅追求單孔操作為目的，應先以保證安全為首要目的，應遵循學習曲線的規律，在單孔操作困難的情況下酌情及時中轉為多孔法。

結合本組病例，筆者認為單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術是一種安全、有效、更微創的術式，術后疼痛較多孔胸腔鏡手術減輕。對于胸腺瘤合并免疫性疾病的患者，單孔胸腔鏡手術也可達到與多孔法胸腔瘤擴大切除術同樣的治療效果，必要時可同期行左側單孔胸腔鏡探查，如發現殘留左側心膈角脂肪可一并切除。對于治療合并免疫性疾病的胸腺瘤患者，該術式的可靠性及安全性目前尚需積累更多的病例及遠期隨診以進一步證實。

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