組合式輸尿管軟鏡治療17例孤立腎單發腎結石體會

吳濤 羅旭 趙澤駒 付逆 張能 姜小良

(遵義醫學院附屬醫院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

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組合式輸尿管軟鏡治療17例孤立腎單發腎結石體會

吳濤 羅旭△趙澤駒 付逆 張能 姜小良

(遵義醫學院附屬醫院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

組合式輸尿管軟鏡； 孤立腎單發腎結石； 治療體會

△通信作者，E-mail:LX@zmc.edu.cn

尿路結石是泌尿外科常見病，孤立腎結石是泌尿外科結石治療領域的難點之一。該類患者可通過體外震波碎石(ESWL)治療，但ESWL 雖貌似微創，但沖擊波對腎臟實質的損傷不容忽視。沖擊波可破壞血管，導致腎臟及腎周嚴重的急性損傷，甚至可導致瘢痕形成及部分腎單位功能的永久性損傷[1]。經皮腎鏡取石術作為目前結石微創治療領域的主流技術，已成為復雜性腎結石尤其是孤立腎結石的首選[2]。但對于那些無或輕度腎積水的孤立腎單發腎結石來說，經皮腎鏡技術(PCNL)的出血風險無疑是巨大的，且出血后進行栓塞止血造成腎功能的丟失對患者來說更是難以接受，因此如何更加安全的處理孤立腎單發腎結石顯得尤為重要。筆者于2014年 1月至2016年2月應用F8鉑立組合式輸尿管軟鏡治療17例孤立腎結石患者，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組17例患者，男10例，女7例，年齡21～68歲。其中解剖性孤立腎8例，功能性孤立腎9例。腎功能正常14例(血肌酐<110 μmol/L)，異常3例(110 μmol/L<血肌酐<200 μmol/L)。術前行泌尿系CTU及B超檢查明確結石大小及位置。所有患者均為孤立腎單發腎結石，無或輕度積水，其中上盞結石4例，中盞結石3枚，腎盂結石8例，下盞結石2例。結石大小0.9～1.5 cm，平均(1.2±0.3) cm，結石CT值均<1 000 HU。

1.2 手術方法 所有患者均在術前2周常規留置F 5雙J管。行軟鏡手術前常規行尿常規及尿培養檢查，如尿培養陽性則根據藥敏行1周抗生素治療。復查尿培養陰性后行軟鏡碎石手術。本組病例均使用F8德國鉑利可拆卸輸尿管軟鏡，國產大華60 W (硬鏡)/30 W(軟鏡)鈥激光及其220 μm光纖。采用氣管內插管全麻，取截石位，以F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡檢查患側輸尿管，上行至腎孟，確定無輸尿管狹窄、扭曲等病變后留置斑馬導絲，退鏡。順斑馬導絲逆行插入COOKF12/14輸尿管輸送鞘至腎盂管交界處，操作時由助手用50 mL注射器推注生理鹽水灌注液。軟鏡進入腎盂后，退出斑馬導絲，觀察腎盂及上、中、下盞結構，先確認在軟鏡前端伸直狀態下觀察到的腎盞一般為上盞。逐漸彎曲軟鏡前端，順次觀察中盞及下盞，一般在軟鏡最大彎曲程度下觀察到的是下盞，同時注意前組及后組腎盞。定位結石后，插入220 μm光纖，根據結石硬度將功率設置為0.8～1.2 J，頻率為20～24 Hz(能量20～28 W)。以周緣蠶食法，中心鉆孔等方法進行粉末化碎石[3]。術后留置導尿1 d。術后第1天復查腹部平片(KUB)檢查碎石情況及D-J管位置，于術后4周常規復查KUB或泌尿系B超，評估結石排出情況。殘石<3 mm為臨床無意義殘石[4]。如有較大殘石則選擇ESWL或軟鏡二次手術治療。術后患者常規留置F5雙J管4周。

2 結 果

17例患者均順利完成手術，平均手術時間(58±17) min，平均失血量(7.8±2.3) mL，術后住院時間(3.0±0.5) d ,無輸血病例，術中無大出血、輸尿管穿孔、撕脫等并發癥，術后發熱2例，最高體溫39.1 ℃，其余生命體征平穩，常規應用廣譜抗生素經抗感染對癥治療后恢復，無感染性休克發生。術后第1天復查腎功能(血肌酐)有輕度上升，出院時復查所有患者血肌酐均恢復正常。術后4周返院拔雙J管時復診16例均無3 mm以上結石殘留，單次手術結石清除率94.1%(16/17)，有1例腎下盞結石為6 mm，帶管二期行ESWL，ESWL術后4周返院拔雙J管復診未發現結石殘留，最終結石清除率100%(17/17)。

3 討 論

我科住院患者中約40%～50%均為結石病患者，其中有大量的孤立腎單發腎結石患者，早期處理能避免腎功能的進一步損害及結石移位至輸尿管造成梗阻性無尿等嚴重后果。

孤立腎腎結石的治療應以較短手術時間內安全、有效的處理結石為原則，因此輸尿管軟鏡適用于結石單發、偏小、結石硬度低易于粉碎的孤立腎單發腎結石患者，并且在術前準備、術中操作及術后觀察上均需慎重對待，確保安全、有效的完成手術。本組17例均為孤立腎單發腎結石患者，且腎臟無或輕度腎積水，腎功能無或輕度異常，結石均<1.5 cm，結石CT值均<1 000 HU(即低于骨骼密度)。對于多發的孤立腎腎結石及單發結石>1.5 cm，結石CT值>1 000 HU的患者，考慮到手術碎石時間的延長會增加手術風險，因此我們對此類患者仍建議首選PCNL治療。若患者經濟條件允許且能接受多次軟鏡碎石較長的治療周期，也可以考慮行軟鏡治療。所有患者術前留置雙J管2～4周。國外有學者[5]報道，預先留置雙J管可顯著提高輸尿管導引鞘留置的成功率。術前常規行尿常規及尿培養，對尿培養陽性的患者需根據藥敏用藥1周后復查尿培養，待結果轉陰后方能行手術治療。

術中操作時我們有如下體會：(1)輸尿管導引鞘的置入：置鞘時應沿斑馬導絲同軸移動，當阻力較大或導絲無法回彈時應考慮是否存在內芯圓錐頭的貼壁或導絲脫出，可適當退鞘再試行進鞘，必要時重新行硬鏡輸尿管鏡檢，確保導絲的正常位置，切忌暴力進鞘，損傷輸尿管。導引鞘的位置以到達 UPJ處為宜，高于UPJ會限制軟鏡頭端的彎曲度，難以尋找結石，低于UPJ會影響沖洗液的回流，增加腎盂內壓力，嚴重的會導致腎包膜下血腫甚至增加感染性休克的風險。(2)結石的尋找及處理：腎盂及上、中盞的結石易尋找，對于可尋及的腎下盞結石最好用套石籃將其移至腎上盞或腎盂再進行碎石。對于腎下盞漏斗-腎盂夾角<30的下盞結石患者不必過于勉強，避免反復過多的操作導致盞頸黏膜的損傷出血。在鈥激光碎石過程中需注意一定要在鈥激光指示燈正常可見的情況下激發鈥激光碎石，否則會因鈥激光光纖在軟鏡導管內斷裂鈥激光錯誤激發后損壞軟鏡導管甚至軟鏡單晶體成像系統。碎石過程中盡量采用高頻低能的能量組合方式盡量將結石碎成粉末狀。術中應時刻注意觀察沖洗液回流情況，若發現沖洗與回流速度不平衡需及時尋找原因。術中若發現尿液渾濁可予地塞米松10 mg靜推預防感染性休克，手術時間應盡量控制在60 min內，必要時行二期碎石以免增加手術風險。在手術結束時可根據沖洗液的用量及手術時間酌情使用速尿10～20 mg靜推，同時針對孤立腎手術患者我們特意在手術結束時予彩超觀察腎臟的形態。

總之，組合式輸尿管軟鏡治療孤立，腎單發腎結石安全可靠，療效確切。它彌補了PCNL穿刺出血的手術風險及ESWL碎石效率低下的缺點，具有創傷小、恢復快、可重復等優點，可作為孤立腎單發腎結石的首選治療方案，值得臨床推廣。

[1] 周惜才，嚴澤軍，陳志強，等.不同能量沖擊波對豬腎近期病理損傷的實驗研究[J]. 現代泌尿外科雜志，2008，13(4)：247-250.

[2] Akman T，Binbay M，Ozgor F，et al.Comparison of percutaneous nephrolithotomy andretrograde flexible nephrolithotripsy for the management of2-4 cm stones：amatched-pairanalysis[J].BJU Int，2012，109(9)：1384-1389.

[3] 程躍，嚴澤軍，謝國海，等.粉末化碎石在輸尿管軟鏡治療腎結石中的應用[J].微創泌尿外科雜志，2013,2(3)：210-212.

[4] Osman Y，Harraz AM，EL-Nahas AR，et al.CIinically insignificant residual ti'agments：an acceptable term；the computed tomography era[J].Urology，2013， 81(4)：723-726.

[5] Shields JM，Tunuguntla HS，Bhalani VK，et al.Construction-related diflkrences seen h ureteral access sheaths：comparison of reinforced versus nonreinforced ureteral accesss heaths [J].Urology,2009,73(2)：241-244.

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