3D 腹腔鏡技術(shù)在子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用研究*

侍立峰，吳巖，李彩云

（解放軍第一一七醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310013）

傳統(tǒng)2D腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同[1-2]。醫(yī)生在二維圖像下操作，由于圖像與組織的立體構(gòu)造存在差異，操作及定位需要憑借術(shù)者長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高。3D腹腔鏡可以得到與人體立體解剖一致的三維圖像，彌補(bǔ)了上述缺點(diǎn)。本研究針對(duì)2015年3 月-2015 年4月分別使用3D腹腔鏡和傳統(tǒng)2D腹腔鏡下行子宮肌瘤切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估3D腹腔鏡技術(shù)在子宮肌瘤切除術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)和短期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共39例單發(fā)肌壁間肌瘤患者行腹腔鏡切除術(shù)，肌瘤直徑4～15 cm，術(shù)前超聲明確腫瘤位置，術(shù)前排除高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┘疤悄虿〉燃膊?且無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，手術(shù)由同一手術(shù)醫(yī)生完成，按住院?jiǎn)坞p日原則隨機(jī)分組。手術(shù)方式的選擇與患者及家屬充分溝通。研究組患者25例，行3D腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)；對(duì)照組患者14例，行傳統(tǒng)2D腹腔鏡下子宮肌瘤切除。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料情況比較 （±s）

體重指數(shù)/(kg/m2)組別 例數(shù) 年齡/歲 腫瘤最大直徑/cm研究組 25 38.32±6.95 6.87±1.97 26.06±3.04對(duì)照組 14 38.64±7.84 7.05±2.06 26.24±3.60 t值 0.133 0.266 0.168 P值 0.895 0.791 0.867

1.2 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，放置舉宮器。于臍輪上緣1 cm穿刺口充入二氧化碳（CO2）形成氣腹，置人腹腔鏡，壓力維持在12 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），探查子宮附件及盆腔情況。患者取臀高頭低位，分別于髂前上棘內(nèi)側(cè)1～2 cm，麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5 mm穿刺口，臍旁左下5 cm做10 mm穿刺口，置入穿刺套管。肌瘤較大手術(shù)于臍左側(cè)5 cm做10 mm穿刺口后置入穿刺套管。

1.2.1 垂體后葉素宮體注射 用8號(hào)穿刺針經(jīng)穿刺套管刺入瘤體邊界處子宮肌層，回抽安全后，注入用10 ml生理鹽水稀釋后的垂體后葉素6 u促進(jìn)子宮肌壁間血管收縮[3]。

1.2.2 子宮肌瘤切除及縫合 于肌瘤最隆起部位用單極電凝鉤縱行或梭形切開(kāi)肌瘤包膜，暴露瘤體。8 mm有齒抓鉗鉗夾或8 mm肌瘤拔棒旋轉(zhuǎn)刺入肌瘤瘤體，牽拉固定，用分離鉗沿肌瘤包膜分離子宮肌層，至肌瘤完整剝除，過(guò)程中供應(yīng)血管雙極電凝止血后切斷。

1.2.3 子宮肌層缺損的縫合 研究組用Quill線(xiàn)連續(xù)縫合切口兩側(cè)子宮漿肌層。子宮肌層缺損較淺較短時(shí)，可在一端錨定后連續(xù)縫合；瘤腔較長(zhǎng)或較深時(shí)，可以Quill線(xiàn)沿創(chuàng)面中心向切口兩側(cè)或上下層分別連續(xù)縫合瘤腔，縫合結(jié)束，再次拉緊，留1～2 cm殘端剪斷。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：自穿刺建立氣腹開(kāi)始至腹腔排氣結(jié)束；②術(shù)中出血量評(píng)估：采用容器法測(cè)定術(shù)中盆腹腔出血，沖洗液均收人吸引器儲(chǔ)液瓶，測(cè)量術(shù)畢瓶中液體總量，總量與沖洗液之差為失血量；③術(shù)后恢復(fù)情況：以小時(shí)為單位計(jì)算腹腔排氣后至術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間之間的時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后住院時(shí)間以天計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

39例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例；研究組患者較對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間短且術(shù)中出血量少（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后臨床治療情況比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)后臨床治療情況比較 （±s）

注：1）與對(duì)照組比較，P ＜0.01；2）與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后排氣時(shí)間/h 術(shù)后住院時(shí)間/d研究組 25 60.28±16.821） 75.96±41.122） 4.20±1.38 12.45±3.64對(duì)照組 14 81.21±15.73 101.79±22.75 4.21±1.42 15.61±7.43 t值 3.814 2.164 0.031 1.494 P值 0.001 0.037 0.976 0.154

3 討論

1992年Holler[4]最早將3D腹腔鏡手術(shù)用于膽囊切除術(shù)，1993年Wenzl等[5]進(jìn)行了第一臺(tái)3D腹腔鏡下的婦科手術(shù)，3D腹腔鏡的立體視野還原了組織、器官的正常結(jié)構(gòu)，可以清楚顯示血管和神經(jīng)的位置關(guān)系，空間定位準(zhǔn)確，有利于精細(xì)手術(shù)操作。經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)和發(fā)展，目前該技術(shù)已發(fā)展為3D高清腹腔鏡系統(tǒng)，并于2012年12月進(jìn)入中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)[6]。國(guó)外學(xué)者通過(guò)對(duì)3D腹腔鏡與2D腹腔鏡的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)3D腹腔鏡系統(tǒng)，能幫助術(shù)者更快速準(zhǔn)確地識(shí)別組織，從而減少意外損傷血管及輸尿管的風(fēng)險(xiǎn)，減少出血量。3D腹腔鏡系統(tǒng)在經(jīng)臍入路手術(shù)中更能凸顯其定位精準(zhǔn)、空間感強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，能更好地避免器械打架現(xiàn)象，同時(shí)使腔鏡基本操作變得更加容易，降低了對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求[7]。

本研究中3D腹腔鏡組和傳統(tǒng)腹腔鏡組子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間分別為（60.28±16.82）min和（81.21±15.73）min，3D腹腔鏡組較傳統(tǒng)腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.01）。由于3D腹腔鏡通過(guò)監(jiān)視器呈現(xiàn)的手術(shù)視野為三維立體圖像，符合人體日常視覺(jué)習(xí)慣，手術(shù)操作靈活自如，無(wú)論是術(shù)者單獨(dú)操作，還是與助手進(jìn)行協(xié)作，都會(huì)很快達(dá)成默契，能在短時(shí)間內(nèi)完成精細(xì)操作，加快了手術(shù)操作速度，提高了手術(shù)效率。另一方面術(shù)中出血量的多少是評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量的指標(biāo)之一，也是影響患者愈后的主要因素。在本研究中3D腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔鏡組的術(shù)中出血量分別為（75.96±41.12）ml和（101.79±22.75）ml，3D腹腔鏡組的出血量更少（P＜0.05）。根據(jù)術(shù)中體會(huì)，在3D腹腔鏡下血管及周?chē)M織解剖層次清晰，能清晰辨別小血管與肌肉纖維組織或其它結(jié)締組織的解剖關(guān)系，一旦發(fā)生出血，止血準(zhǔn)確度更高，止血速度更快，效果更佳。

本研究中兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明在術(shù)后恢復(fù)方面，3D腹腔鏡組和傳統(tǒng)腹腔鏡組基本一致。根據(jù)術(shù)中的體會(huì)，3D腹腔鏡也存在不足之處：如電凝電切過(guò)程中產(chǎn)生的氣霧，在3D腹腔鏡下顯示尤為明顯，有時(shí)會(huì)遮擋視野或影響鏡頭對(duì)焦；醫(yī)師長(zhǎng)時(shí)間佩戴3D眼鏡后會(huì)有頭暈、視物不適的感覺(jué)。本研究不足之處在于手術(shù)難度較小，未在血管與神經(jīng)束、輸尿管之間的鑒別方面做進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)，在以后的研究中將在擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等方面做進(jìn)一步探討。

綜上所述， 3D腹腔鏡技術(shù)在子宮肌瘤切除手術(shù)中的應(yīng)用可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，可以有效提高手術(shù)效率及手術(shù)質(zhì)量，具有良好的應(yīng)用前景。

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