術(shù)中腸道灌洗配合一期切除吻合對左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的實(shí)效性評價

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·臨床研究·

術(shù)中腸道灌洗配合一期切除吻合對左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的實(shí)效性評價

王偉,丁如良,章志堅(jiān),王榮國,梁衛(wèi)東

(浙江臺州市第一人民醫(yī)院肛腸外科,318020)

結(jié)直腸癌(CC)是常見的消化道惡性腫瘤，是全球人口死亡的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CC的發(fā)病率和死亡率居全球惡性腫瘤的第三位和第四位，嚴(yán)重影響了人類健康。CC在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢，大約70%的CC可伴有急性腸梗阻(AIO)，其中尤以左半結(jié)腸癌(LCC)多見[1]。LCC合并AIO患者一期切除吻合術(shù)的手術(shù)風(fēng)險較高，梗阻近端腸管擴(kuò)張水腫，血運(yùn)障礙等導(dǎo)致腸管一期吻合吻合口漏的發(fā)生率較高，因而對于身體狀態(tài)不佳的患者常采用分期手術(shù)[2-3]。隨著圍手術(shù)期腸道處理技術(shù)的提升，LCC合并AIO患者從分期手術(shù)轉(zhuǎn)為一期切除吻合已成為趨勢[4-6]。我院對48例LCC合并AIO患者一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗治療，取得了理想的效果。

1對象與方法

1.1研究對象選擇自2013年7月至2015年3月在本醫(yī)院接受手術(shù)治療的LCC合并AIO患者患者96例，均經(jīng)過術(shù)前CT或腸鏡診斷，并在術(shù)后經(jīng)過病理證實(shí)。將96例患者利用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)法分為兩組。觀察組：男27例，女21例；年齡38～72歲，平均(62.1±11.5)歲；位置：降結(jié)腸21例，乙狀結(jié)腸17例，直腸10例；腫瘤TNM分期：II期14例，III期30例，IV期4例。對照組：男25例，女23例；年齡34～76歲，平均(60.7±12.6)歲；位置：降結(jié)腸19例，乙狀結(jié)腸18例，直腸11例；腫瘤TNM分期：II期16例，III期29例，IV期3例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期和部位等相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因而具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并在患者簽署知情同意書的情況下進(jìn)行。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)⑴術(shù)前均經(jīng)過臨床診斷為LCC合并AIO，年齡25～80歲之間，性別不限；⑵患者有腸梗阻的典型表現(xiàn)：腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等；⑶CT或MRI檢查證實(shí)結(jié)腸脾曲至直腸段內(nèi)出現(xiàn)單個狹窄段，且狹窄長度不超過10 cm；⑷患者病歷資料完全，且知情同意受試。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)⑴排除影像學(xué)檢查有腸穿孔、腹膜炎或胃腸道大出血表現(xiàn)者；⑵排除良性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻；⑶排除合并嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等；⑷排除有腹部手術(shù)史及多部位梗阻的患者。

1.4方法一期切除吻合手術(shù)：所有患者術(shù)前給予胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，給予營養(yǎng)支持等處理，依據(jù)患者病情決定手術(shù)時機(jī)。首先探查病變范圍，在確定切除后，盡量將近端結(jié)腸內(nèi)糞便擠向接近梗阻部位，在擬切除腸管近端用沙條結(jié)扎后切斷，遠(yuǎn)斷端用無菌手套結(jié)扎放置，選用20～30 mL無菌針筒，去除針芯，頭部截除，靠近紗布條結(jié)扎之近段腸管縫一荷包縫線，切開腸壁將針管尾部置入腸管，收緊結(jié)扎荷包線，并妥善固定保護(hù)，以防止腸內(nèi)容物外溢污染腹腔[7]。

腸道灌洗：將針筒管接至臺邊3 L塑料薄膜減壓袋，于腸斷端近側(cè)，由近及遠(yuǎn)雙手?jǐn)D壓腸管，排除腸管內(nèi)糞便，再切除闌尾，通過闌尾斷端插入造瘺管，外接輸液器，先輸入0.9%氯化鈉注射溶液1000～2000 mL，行持續(xù)灌洗，至結(jié)腸內(nèi)無殘?jiān)⒐嘞匆焊蓛魹橹埂Ｈ缓笤儆?.2%甲硝唑500 mL加慶大霉素16萬U灌入腸腔浸泡半小時后排出，拔除闌尾造瘺管，收緊荷包線，關(guān)閉闌尾殘端。處理吻合口，術(shù)后靜脈營養(yǎng)支持至腸道功能恢復(fù)。

1.5觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥(死亡、傷口感染和吻合口瘺)發(fā)生情況，并在術(shù)后隨訪1年，利用KPS評分對兩組患者生存質(zhì)量進(jìn)行評估。

1.6療效評價標(biāo)準(zhǔn)完全緩解：腹脹腹痛癥狀消失，食欲及排便正常，腸鳴音正常，腹部X線片無異常；好轉(zhuǎn)：腹痛消失、輕度腹脹，肛門排氣、排便，腹部無或有輕微壓痛感，腹部X線片正常或腸管輕度脹氣；無效：腹痛和腹脹的臨床癥狀和體征無明顯變化，仍有嘔吐不能進(jìn)食，腹部壓痛明顯，腹部X線片仍有明顯氣液平面及腸管脹氣。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效比較治療后，觀察組總有效率與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者療效比較

2.2兩組患者并發(fā)癥比較觀察組吻合口瘺和傷口感染以及死亡發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3兩組治療前后KPS評分比較兩組術(shù)前KPS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個后和12個月后，觀察組KPS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月對照組4835.1±12.242.5±9.864.2±12.2觀察組4834.8±12.369.9±12.779.2±13.4t值0.0858.3694.055P值0.0640.0080.005

3討論

AIO中高達(dá)85%是由惡性腫瘤引起，以LCC多見。LCC合并AIO的經(jīng)典術(shù)式是Hartmann術(shù)，然而由于急診條件下手術(shù)，各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險大大增加，部分患者結(jié)腸造口還不能還納[8]，對患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成了極大的影響，因此許多學(xué)者建議對該類患者采取一期切除吻合術(shù)，一期手術(shù)會增加吻合口裂開的概率[9]，吻合口裂開嚴(yán)重危及生命，即使保守治療也花費(fèi)巨大，且有部分患者仍然需要結(jié)腸造口，結(jié)直腸的吻合口瘺的發(fā)生能明顯增加局部復(fù)發(fā)率[10-11]，降低了患者長期生存率。有學(xué)者主張LCC合并AIO患者以I期左半結(jié)腸切除、近端造瘺、II期造瘺口回納，其明顯的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)較快[12]，因此選擇做分期手術(shù)的患者也不在少數(shù)。隨著圍手術(shù)期腸道處理技術(shù)的提升，為進(jìn)一步成功的手術(shù)創(chuàng)造了條件，LCC合并AIO患者從分期手術(shù)轉(zhuǎn)為一期切除吻合已成為趨勢。

本次研究我們對48例LCC合并AIO患者一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗治療，術(shù)中行腸道灌洗，不僅能夠快速完成腸道準(zhǔn)備，而且還能達(dá)到超過正常腸道準(zhǔn)備的清潔度[13-14]，達(dá)到一期吻合手術(shù)的安全水平，而結(jié)腸灌洗可以解除梗阻近端結(jié)腸內(nèi)的糞便負(fù)荷[15-16]，灌洗時使用的灌洗液主要含甲硝唑和慶大霉素，能大大降低結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌含量，降低膠原酶的活性[17]，灌洗減壓后，腸管周圍血運(yùn)大大改善，有利于吻合口快速愈合[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗治療的患者總有效率更高，更重要的是，死亡、吻合口瘺和術(shù)后感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯下降，充分證明了該術(shù)式是安全可行的。術(shù)后對患者進(jìn)行為期一年的隨訪，發(fā)現(xiàn)，一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗還有利于患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的提升。

綜上所述，LCC合并AIO患者一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗能減少手術(shù)并發(fā)癥，療效顯著，有利于患者生活質(zhì)量的改善，是安全有效的療法。隨著進(jìn)一步臨床實(shí)踐和認(rèn)識的提高，以及對影響胃腸道吻合口愈合的因素深入研究，一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗術(shù)的病死率和并發(fā)癥率仍有可能更加降低，患者生存率和生活質(zhì)量有進(jìn)一步提升的空間。

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(收稿日期：2015-10-15)

中圖分類號:R735.35

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.029

作者簡介：王偉，副主任醫(yī)師，Email:108679605@qq.com