超聲檢查聯合X線攝片乳腺導管造影對乳管內占位性病變的診斷價值

谷云芝，左莉莉，王文娟，甄萍，孫霞，尹長恒，宋德余，姜玉榮

(衡水市哈勵遜國際和平醫院普外科1、查體科2、超聲科3，河北 衡水 053000)

超聲檢查聯合X線攝片乳腺導管造影對乳管內占位性病變的診斷價值

谷云芝1，左莉莉2，王文娟1，甄萍2，孫霞3，尹長恒1，宋德余1，姜玉榮1

(衡水市哈勵遜國際和平醫院普外科1、查體科2、超聲科3，河北 衡水 053000)

目的 探討超聲檢查聯合X線攝片乳腺導管造影對乳管內占位性病變的診斷價值。方法回顧性分析2010年6月至2015年6月我院收治的93例乳管內占位性病變患者的超聲和X線攝片乳腺導管造影的影像學資料，對單項檢查和聯合檢查的結果進行比較。結果超聲檢查發現乳管內占位性病變的檢出率為82.80%，漏診率為17.20%，發現乳管內惡性占位性病變的檢出率為40.0%，漏診率為60.0%；X線攝片乳腺導管造影發現乳管內占位性病變的檢出率為76.34%，漏診率為23.66%，發現乳管內惡性占位性病變的檢出率為20.0%，漏診率為80.0%；超聲和X線攝片乳腺導管造影聯合，發現乳管內占位性病變的檢出率為89.25%，漏診率為10.75%，發現乳管內惡性占位性病變的檢出率為60.0%，漏診率為40.0%。單項檢查和聯合檢查的檢出率、漏診率比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論超聲檢查和X線攝片乳腺導管造影各有優缺點，兩種方法聯合檢查可提高乳腺導管內占位性病變的檢出率，降低漏診率。

超聲檢查；X線攝片乳腺導管造影；乳管內占位性病變；診斷

乳管內占位性病變在臨床上常表現為乳頭溢液，常見病為乳管內乳頭狀瘤，乳管內乳頭狀瘤一般為良性，惡變率為6%～8%，尤其對起源于小乳管的乳頭狀瘤，應警惕其惡變的可能[1]，大多數乳管內占位性病變較小，臨床醫生不易捫及，如何早期診斷與治療，是目前臨床上的難題之一。隨著超聲檢查、X線攝片乳腺導管造影檢查的臨床應用，乳管內占位性病變的診斷檢出率不斷提高。本研究總結了我院普外科2010年6月至2015年6月資料齊全的93例乳管內占位性病變超聲和X線攝片乳腺導管造影的影像學表現，并與病理結果對比分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 93例患者均為女性，年齡40～60歲，平均(53.6±4.32)歲。入組標準：年齡40歲以上的女性患者，患有乳頭溢液，溢液為血性、粉紅色、棕色或黃色，經藥物治療不見好轉，病史長達1個月以上，或乳頭周圍捫及腫物的患者，術前行超聲檢查、X線攝片乳腺導管造影檢查，均行手術治療，術后病理檢查結果齊全患者。排除標準：乳頭發育不良，有乳頭內陷，乳頭有糜爛，患急性乳腺炎，漿液性乳腺炎，或妊娠及哺乳期的女性。本研究中臨床表現有乳頭溢液，乳腺脹痛，術前捫及的乳腺腫塊27個，未捫及的乳腺腫塊66個，腫塊最大直徑0.8 cm，最小直徑0.3 cm，其中以乳頭溢液就診的72例，以乳腺腫塊就診的21例。93例患者中術后病理報告乳管內乳頭狀瘤78例，乳管內乳頭狀癌6例，乳腺導管癌4例，其他5例。

1.2 超聲檢查 采用Philips-iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，患者取仰臥位,充分暴露乳房，以乳頭為中心，在乳腺各象限順時針或逆時針連續縱、橫、斜多方位檢查，必要時變換體位，或推動乳房，觀察有無腫塊及導管擴張，記錄病變的形態、大小及邊界等，并觀察病變內部及其周邊血流，內部及后方回聲，與周邊導管的關系，每位患者均有兩位主治醫師以上的醫生共同觀察。

1.3 X線攝片乳腺導管造影檢查 應用芬蘭PCM乳腺攝影機，投照條件：35～60 kV，26～33 mAS，自動曝光，充分暴露乳房，雙臂自然下垂于身體的兩側，投照部位為頭尾位，外斜位，檢查前自擴張的乳腺導管內置入細導管，在導管內注入76%的泛影葡胺，觀察乳腺導管內腫塊的大小、形態、邊界、有無鈣化、導管有無中斷，由兩名主治醫師以上的醫生共同閱片。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 乳管內占位性病變患者的年齡分布 93例患者中發現乳管內乳頭狀瘤患者78例(83.87%)，發病率最高，且好發年齡均在40～50歲；乳管內乳頭狀癌患者6例(6.45%)，好發年齡在50～60歲；乳腺導管癌4例，好發年齡在50～60歲，見表1。

表1 93例乳管內占位性病變患者的年齡分布（例）

2.2 不同方法對乳管內占位性病變的檢出率比較 本研究顯示，在93例患者中超聲檢查發現乳管內占位性病變77例(見圖1)，經術后病理證實乳管內乳頭狀瘤70例，乳管內乳頭狀癌3例，乳腺導管癌1例，其他3例，超聲檢查的檢出率為82.80%(77/93)，漏診率為17.20%(16/93)；X線攝片乳腺導管造影發現乳管內占位性病變71例(見圖2)，經術后病理證實乳管內乳頭狀瘤67例,乳腺導管癌2例，其他2例，X線攝片乳腺導管造影的檢出率為76.34%(71/93)，漏診率為23.66%(22/93)；超聲和X線攝片乳腺導管造影聯合診斷發現乳管內占位性病變83例，經術后病理證實乳管內乳頭狀瘤73例，乳管內乳頭狀癌3例，乳腺導管癌3例，其它4例，聯合診斷應用的檢出率為89.25%(83/ 93)，漏診率為10.75%(10/93)。本研究證實，相比于X線攝片乳腺導管造影檢測，超聲發現病變的檢出率高，漏診率低(P＜0.05)；兩者聯合應用較單一診斷方法，檢出率高，漏診率低(P＜0.05)。

圖1 超聲檢查可見乳管內乳頭狀瘤腫物邊界清楚，表面光滑

圖2 X線攝片乳腺導管造影檢查可見乳管內乳頭狀瘤，呈杯口狀中斷，有少量造影劑通過腫物到遠端

2.3 不同方法對乳管內惡性占位性病變檢出率比較 本研究中，病理結果發現乳管內惡性占位性病變患者10例，其中行超聲檢查發現4例(見圖3)，其檢查的檢出率為40.00%，漏診率為60.00%；X線攝片乳腺導管造影發現2例(見圖4)，其診斷的檢出率為20.00%，漏診率為80.00%；超聲和X線攝片乳腺導管造影聯合檢測，發現乳管內惡性占位性病變6例，聯合檢測的檢出率為60.00%，漏診率為40.00%。超聲與X線攝片乳腺導管造影比較，超聲發現惡性病變的檢出率高，漏診率低(P＜0.05)；聯合檢測方法與單一方法比較，發現惡性病變的檢出率高，漏診率低(P＜0.05)。

圖3 超聲檢查可見乳管內乳頭狀癌，腫物邊界不清，蟹足狀

圖4 X線攝片乳腺導管造影檢查可見乳腺導管癌，導管壁有破壞，呈微小鈣化

3 討 論

乳管內占位性病變為臨床常見疾病之一，常以乳頭溢液就診，少數以乳腺腫塊就診，由于臨床癥狀不典型，常常被患者和醫生忽略，本組資料中乳管內乳頭狀瘤好發于40～50歲，乳管內乳頭狀癌，乳腺導管癌好發于50～60歲，與有關資料報道一致。目前大多數學者認為應當將導管上皮不典型增生，小葉不典型增生視為癌前病變[2-4]，乳腺導管內占位性病變從病理上分為良性，不典型增生及惡性[5]，所以早期診斷與治療乳腺導管內癌前病變非常重要。

3.1 超聲檢查 超聲檢查可發現乳管內占位性病變的外形、輪廓、后方回聲、邊界、內部回聲、鈣化情況，病變內部及周邊的血流情況，超聲檢查對乳管內占位性病變的診斷有重要價值，為首選方法[6-9]。本組資料顯示超聲診斷乳管內占位性病變77例，檢出率為82.80%(77/93)，漏診率為17.2%(16/93)，檢出率高于X線攝片乳腺導管造影檢查，漏診率低于X線攝片乳腺導管造影檢查。乳管內占位性病變的超聲圖像特征：(1)乳腺導管擴張，結節與導管相連，乳腺導管壁厚，粗糙，遠端有中斷；(2)在乳頭區的低回聲腫塊，有乳頭溢液，要想到本病；(3)擴張的導管內的結節，有血流信號。(4)乳管內良性病變，腫物邊界清楚，表面光滑；(5)乳管內惡性病變，腫物邊界不清，蟹足狀。乳管內液體有利于超聲觀察病變與導管的關系，所以檢查前不要擠壓乳腺，排空積液，超聲檢查時要手術醫師與超聲醫師一起標記病變部位，以防術中遺漏病變。有資料報道，58例乳腺導管內乳頭狀瘤，超聲診斷與病理診斷符合率為88%，漏誤診率為12%[10]；另有資料報道，高頻超聲診斷乳腺導管內乳頭狀瘤的準確率為76.9%，術前定位準確率為98.1%[11]。超聲可以對乳管內占位性病變做出較明確的診斷與定位，本組超聲檢查發現2例邊界不規則，毛刺狀，1例有鈣化，1例血運豐富，共4例考慮惡性病變，并經術后病理證實，檢出率40.00%，漏診率為60.00%，說明對病變的良、惡性鑒別仍有一定的局限性，與其他資料報道一致[12]，主要是由于乳管內病變太小，觀察其形態、鈣化及血流情況，有一定困難。

3.2 X線攝片乳腺導管造影檢查 該種檢查可觀察到病灶的大小、密度、邊界、鈣化情況，同時可行雙側乳腺對比觀察，本組X線攝片乳腺導管造影檢查發現病灶71例，其檢出率低于超聲檢查，而漏診率高于超聲檢查，有2例發現微小鈣化病灶，邊界不規則，提示惡性病變，并經術后病理證實，診斷惡性病變的檢出率為20.00%，漏診率為80.00%。X線攝片乳腺導管造影檢查的特點：①導管內充盈缺損或導管中斷，充盈缺損呈杯口狀，圓形，卵圓形或分葉狀，導管內不規則充盈缺損，狹窄，遠端突然中斷，多見于一、二級導管；②導管近端擴張，導管被破壞，可見造影劑外溢；③觀察病變的微小鈣化比超聲敏感：④有些病灶太小，導管造影時充盈缺損不明顯，易漏診；⑤乳腺致密，影響射線的穿透，使得圖像不清晰；⑥擴張的導管細小，不易置管，導致漏診；⑦不能觀察占位病變內部及周邊血流的情況，有時將導管內分泌物誤認為病變。當乳腺導管有炎癥時，可出現管壁粗糙，密度不均勻，形態不規則的充盈缺損，此時要結合超聲檢查。有資料報道[13]，X線攝片乳腺導管造影檢查對乳腺導管內乳頭狀瘤及較小的導管內癌不敏感，另有資料報道[14]，乳腺導管造影對乳頭溢液病變定位及定性，有較高的特異性。

3.3 超聲和X線攝片乳腺導管造影檢查的聯合應用 本組超聲和X線攝片乳腺導管造影聯合檢查發現病變83個，檢出率為89.25%，對病變的檢出率明顯高于單獨檢查，病變的漏診率為10.75%，明顯低于單獨一項檢查，有資料報道[15]，在乳管內乳頭狀瘤患者中，高頻超聲檢出率為86.86%，X線攝片乳腺導管造影檢查檢出率為57.66%，聯合應用檢出率為94.89%。本組資料顯示兩種方法聯合應用診斷乳管內惡性病變的檢出率為60.00%，漏診率為40.00%，明顯優于任何單一檢查，與有關資料報道一致[16]。超聲不僅能觀察乳管內占位性病變的內部及周邊結構，而且能較好的提供其血流狀況及血流動力學信息，X線攝片乳腺導管造影能清晰顯示微細鈣化，兩種方法各有優缺點，盡量兩種方法聯合應用。本組有例患者行超聲檢查發現有乳腺導管擴張，未發現明顯占位病變，但是行X線攝片乳腺導管造影檢查，發現有微鈣化1例，術后病理報告為乳線導管癌，導管造影有充盈缺損3例，術后病理報告為乳管內乳頭狀瘤；有5例患者經X線攝片乳腺導管造影檢查未發現病變，經超聲檢查發現有占位性病變，其中1例病變內有豐富的血流，術后病理報告乳管內乳頭狀癌，其他4例報告為乳管內乳頭狀瘤，所以兩種方法有互補作用。兩種方法并不是簡單的結合，要有先后順序，首選超聲檢查，對于超聲不能確定的病灶，或檢查陰性，年齡在40歲以上的患者，要同時行X線攝片乳腺導管造影，40歲以下的女性，盡量不去行X線攝片乳腺導管造影，因為有放射性。本組有10例患者以乳頭淡紅色溢液就診，行超聲和X線攝片乳腺導管造影檢查均未發現乳管內占位性病變，行手術治療，術中發現乳管內有占位病變，術后病理報告為乳管內乳頭狀瘤，有關資料也有同樣報道[17]。近年纖維乳管鏡在國內大醫院已開展，可直接觀察乳管內病變，并取活檢，但在廣大的基層醫院還未開展，有資料報道[18-19]，導管鏡屬于有創檢查，操作難度大，不利于篩查和隨訪，對無自發性乳頭溢液及多條導管擴張的患者并不適合。筆者認為在診斷乳管內占位性病變時應注意一下幾個問題：①盡量超聲和X線攝片乳腺導管造影檢查聯合應用，提高乳腺腫塊的檢出率；②超聲和X線攝片乳腺導管造影檢查均提示乳管內占位性病變，要盡早手術，對有乳頭溢液，檢查未發現占位性病變，要定期隨訪，動態觀察有意義，特別是短期內增大者應考慮為惡性可能；③乳腺腫塊較小病變，術前一定要在B超下定位，以防術中尋找困難。

總之，超聲檢查和X線攝片乳腺導管造影各有優缺點，兩種方法聯合檢查可提高乳腺導管內占位性病變的檢出率，降低漏診率。

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Diagnostic value of galactography and ultrasonography in the treatment of breast intraductal space occupying lesions.

GU Yun-zhi1,ZUO Li-li2,WANG Wen-juan1,ZHEN Ping2,SUN Xia3,YIN Chang-heng1,SONG De-yu1, JIANG Yu-rong1.Department of General Sugery1,Department of Physical Examination2,Department of Ultrasonography3, the Harrison International Peace Hospital,Hengshui 053000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo explore the diagnostic value of galactography and ultrasonography in the treatment of breast intraductal space occupying lesions.MethodsFrom June 2010 to June 2015,93 patients with breast intraductal space occupying lesions admitted to our hospital and underwent galactography and ultrasonography.The image findings of combined application of two methods were compared with the results of any one of two methods.ResultsThe accuracy rate and misdiagnosis rate of breast intraductal space occupying lesions by ultrasonography were respectively 82.80%and 17.20%.The accuracy rate and misdiagnosis rate of breast intraductal malignant space occupying lesions by ultrasonography were respectively 40.00%and 60.00%.The accuracy rate and misdiagnosis rate of breast intraductal space occupying lesions by galactography were respectively 76.34%and 23.66%.The accuracy rate and misdiagnosis rate of breast intraductal malignant space occupying lesions by galactography were respectively 20.00%and 80.00%. The accuracy rate and misdiagnosis rate of breast intraductal space occupying lesions by ultrasonography and galactography were respectively 89.25%and 10.75%.The accuracy rate and misdiagnosis rate of breast intraductal malignant space occupying lesions by ultrasonography and galactography were respectively 60.00%and 40.00%.There were statistically significant differences of accuracy rate and misdiagnosis rate between combined methods and each single method(P＜0.05).ConclusionUltrasonography and galactography both have their own advantages.Combined application of two methods results in improved accuracy rate and lowered misdiagnosis rate in breast intraductal space occupying lesions.

Ultrasonography;Galactography;Breast intraductal space occupying lesions;Diagnosis

R445.1

A

1003—6350（2016）09—1462—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.030

2015-12-15)

河北省衡水市科技局科研基金（編號：14004A）

宋德余。E-mail：songdeyu2008@sina.com