非酒精性脂肪性肝病藥物研發終點必須為臨床獲益

信豐智　范建高

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非酒精性脂肪性肝病藥物研發終點必須為臨床獲益

信豐智范建高

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver,NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)及其相關肝硬化。隨著肥胖癥、糖尿病和代謝綜合征全球化流行趨勢，NAFLD現已成為包括我國在內的世界諸多國家和地區慢性肝臟疾病的首要病因。NAFLD不僅增加肝臟疾病殘疾和死亡而且增加心血管事件相關死亡風險。即使尚未進展至肝硬化，NAFLD仍可增加包括肝細胞癌(hepatic cellular carcinoma,HCC)在內的多種癌癥發生風險[1-3]。目前美國NALFD相關肝移植需求量即將超過丙型肝炎相關終末期肝病以及HCC[4,5]。減肥是防治NAFLD和NASH的重要治療措施，但是患者通常難以成功減肥并保持減重目標[6, 7]。減肥手術雖可有效減肥和治療代謝紊亂[8]，但減肥手術存在一定風險，絕大多數NAFLD患者并不適合或愿意接受減肥手術。因此，針對NAFLD的新藥研發意義重大且迫在眉睫。

藥物研發是一個多步驟的漫長過程，需要經歷藥物靶點確定、臨床前評估、藥物劑量及安全性實驗、以及進一步的臨床試驗確定藥物療效和安全性等一系列流程，才有可能通過相關監管部門批準上市。目前由各國學術組織公布的大多數有關NASH的2B期藥物療效的臨床試驗并未發現可供上市的藥物作用靶點。這些短程和中程臨床試驗多以肝活檢組織學方法評估疾病活動度減輕程度作為終點事件。有關NASH治療的藥物研發越來越成為當前熱點，近幾月來美國官方臨床試驗網站(clinicaltrials.gov)已有超過100項NASH藥物臨床試驗注冊。這將促使藥物研發登上NAFLD研究領域的中央舞臺，促進NAFLD治療策略的進步。

安全、能耐受、“臨床獲益”是藥物研發的基本原則。美國食品藥品監督管理局(FDA)及美國肝病研究協會將“臨床獲益”定義為患者癥狀減輕、器官功能改善以及生存時間延長[9]。

遺憾的是，目前尚未出現能夠準確記錄NAFLD患者病情改善情況的臨床結局評價量表。諸如SF-32等一般性評價量表不能特異性反映NAFLD患者相關癥狀的變化。對于已經確診為肝硬化的患者，慢性肝病特異性量表最具價值[10]。目前尚不清楚獨立于肥胖、高血壓、糖尿病之外NAFLD對于患者機體功能的影響以及由脂肪肝直接導致的工作日損失。因此，應將更多精力投入到改善患者生存狀態的研究之中。

定義“患者如何生存”這一理念需考慮包括全因死亡、肝臟相關死亡以及肝硬化失代償等需要額外醫療資源的不良臨床結局等在內的諸多轉歸可能[9]。因為NASH可進展為肝硬化和HCC，導致患者肝移植或者死亡，故臨床試驗應以肝移植、死亡或者HCC作為終點事件。任何能夠避免上述不良臨床結局的措施都是NAFLD治療的重要里程碑。但上述不良轉歸通常在確診NASH數十年后才發生，故藥物試驗往往不能以此作為終點事件。只能采取能夠有效預測不良臨床結局的替代終點作為折中辦法。2013年美國肝病研究協會舉辦的專題研討會上，NASH相關臨床試驗的挑戰是學術界、制藥界以及診療領域廣泛討論的話題[9]。來自美國FDA的代表明確提出，按照目前法律，在美國除非有足夠證據證明替代終點能夠準確預測不良轉歸，否則不應將其作為臨床試驗的終點事件。

目前，反映NAFLD或NASH患者不良預后的替代指標的研究數據十分有限。肝纖維化分期是臨床研究報道最多的一致性較好的替代指標[11]。諸如NAFLD肝纖維化評分以及肝纖維化-4評分等與肝纖維化分期相關的生物標記物亦與肝病死亡密切相關[12]。值得注意的是，肝脂肪變、炎癥活動程度、肝細胞氣球樣變等NASH的其他組織學特征與患者預后并不相關[13, 14]。

最近Byrne和Targher等[15]嘗試使用基于磁共振質譜分析的方法監測肝脂肪變改善情況作為NAFLD藥物研發的終點事件。基于NAFL患者可能進展為NASH及肝纖維化，該研究將所有NAFLD患者作為研究對象納入臨床試驗[16, 17]。加快NAFLD新藥研發毋庸置疑，但尚無足夠證據表明單純改善肝脂肪變會給病人帶來“臨床獲益“。為此，目前無論是應用磁共振或是其他方法評估肝臟脂肪沉積的改善都不能作為NASH藥物研發的常規質控指標或替代終點。

Byrne和Targher等就肝脂肪變減輕或消退作為治療替代終點提出的依據同樣不夠嚴謹。NAFL患者10年及15年肝臟相關結局的發生率微乎其微[11, 13]。此外，其采用回顧性分析方法報道的脂肪肝患者肝纖維化進展速度(包括快速及緩慢進展)受到測量偏倚及選擇偏移的影響。理想的研究方式是按照方案對大樣本多隊列人群進行定期肝活檢組織學檢查以了解患者肝纖維化進展速度。這應在單純性脂肪肝患者減少肝臟相關死亡之前優先考慮。除了肝臟相關不良結局需要降低以外，藥物安全性也格外重要，畢竟NAFLD藥物潛在的副作用可能會影響將近1/3的世界人口[18]。此外，目前尚未證實肝脂肪變性總是先于脂肪性肝炎發生并與之進展相關這一假設。

另一方面，NAFLD患者存在不良心血管事件結局發生風險[19]。應強調的是，大多數文獻證實NAFL對諸如心血管死亡率等其他臨床結局并無直接貢獻。有觀點認為肝臟炎癥水平存在肝外不良影響，亦有人指出肝內甘油三酯堆積僅是代謝異常的表現之一，對肝外不良臨床表現并無直接影響。至今尚無證據表明單純降低肝內甘油三酯水平能帶來符合監管部門及藥物審批標準的臨床獲益。事實上，目前文獻認為減少肝臟脂肪沉積并不能改變臨床結局[11]。拋卻兩者的內在聯系，心血管結局及2型糖尿病的發生確實影響NAFLD患者的預后，因此降低上述事件的發生對于NAFLD人群是有意義的。然而目前暫無數據表明降低肝內甘油三酯水平能夠改善上述人群肝臟或心血管不良結局。

上述因素導致在肝臟病學領域中常以肝臟相關結局高風險發生人群作為干預的目標人群，以降低肝臟相關結局作為目標進行臨床試驗。考慮到NAFLD患者自然病程長，臨床試驗難以觀察到不良結局，美國FDA已經開放綠色通道加速審批符合相關要求的替代終點[9]。除了能夠準確代表肝硬化前期NASH患者臨床病情改變的肝硬化進展外，目前尚未發現能被普遍接受并符合要求的終點事件。這也是當前亟待解決的問題之一。至今尚無普遍接受的NAFLD/NASH患者臨床試驗的替代終點，一個合理的替代終點可通過部分“H途徑”提供合理機制，如果有長期臨床試驗證實這一替代終點可以轉化為臨床獲益，那么就可批準其作為該類臨床研究的替代終點。此類臨床終點必須同疾病生物學相關，對發現病情改變敏感性高。肝活檢組織學檢查是NAFLD患者疾病診斷及分期的基礎，脂肪性肝炎及肝纖維化分期與臨床結局相關[11, 13]。此外，同NAFL相比，NASH進展為肝硬化者更為普遍。因此有學者建議將NASH的緩解或者NAFLD活動性評分及纖維化改善作為可被接受的替代終點[9]。

NASH藥物研發過程中藥物安全性問題亦十分重要。一個理想的藥物不僅能夠改善肝臟結局，同時不應增加心血管、糖尿病及癌癥等不良事件。驗證新藥同安慰劑相比對臨床結局改善的非劣效性，Ⅲ期臨床試驗中驗證藥物不增加不良事件風險，Ⅳ期臨床試驗中確證藥物心血管安全性及無任何突發不良事件均是NASH藥物研發中的重大挑戰[20]。

尋找無創方法以代替反復肝活檢以監測NAFLD患者疾病進展風險、預測轉歸及評價治療反應很有必要。這不僅會加速藥物研發進度，同時對改善病人的家庭護理也十分關鍵。這需要大量的人力、物力、財力去研發并證實諸如血液低密度脂蛋白膽固醇水平對于心臟疾病，糖化血紅蛋白對于糖尿病的生物標記物。截止目前，肝臟組織學(而非基于磁共振的脂肪定量)仍是H途徑中驗證替代終點可靠性的金標準[20]。

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(本文編輯：張苗)

2016-02-24)

200092上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內科暨脂肪肝診治中心