改進在職護士理論考核 多渠道提高護士執業能力

李 冰

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·綜述與講座·

改進在職護士理論考核 多渠道提高護士執業能力

李 冰

伴隨著民眾對健康需求的持續增高，醫療服務的主體醫護人員的數量、專業技術水平、服務能力等都面臨著嚴峻考驗。因此，醫療機構醫護隊伍的穩定性和服務水平，必然成為各級醫院發展能否適應分級醫療新形勢的關鍵因素。

在醫療機構中，護理隊伍占醫務人員的二分之一，崗位類別多、與病人直接接觸時間長，直接影響到醫院的服務質量、醫療質量的執行落實、病人的療效及就醫體驗等方面，也越來越受到各級醫院管理者的高度重視，接受培訓學習的機會，尤其與醫療專業同步培養的機會也越來越多。但是在現有的醫院護理管理體系中，往往存在著管理相對固化，改革創新意識不夠，以及醫院因快速擴展，大量聘用新護士的質量及在職培訓的力度降低，而形成檢查多、培訓多、考試多、書寫記錄多的管理現象。筆者撰寫此文，希望各級護理管理者能以現代科學的思維，控制理論考試，改革護理檢查模式，提高培訓檢查效果，減輕臨床護士執業壓力[1]。

1 建立個性化的護士崗位培訓機制，提升護士執業能力

朗格朗認為，終身教育是指人的一生的教育與個人及社會生活全體的教育的總和。終身教育是以人的全面發展為核心的，人是社會發展的主體，社會的發展是多元化的，使得護理職業者終身教育目標是有能力適應不同類型服務對象的健康需求。根據臨床專業及不同年資、學歷護士的特點，設計不同形式的培訓方式，最大限度地提高護士的能力，發揮個性化的職業價值。醫療機構臨床護士的培訓管理，宜采取多樣化的在職培訓方式，注重培養創新精神、發展健康的個性，以利于逐步形成專業護士的健全的人格。

國家衛計委對在職護理人員繼續教育的目標及要求中指出，建立護士崗位培訓機制，提升護士專業素質能力，建立以需求為導向，以崗位勝任能力為核心的護士崗位培訓制度。重點加強臨床護士(包括新入職護士、護理管理人員、社區護士、專科護理骨干人員、助產士崗位)的培訓，提高護士運用專業知識和技能為群眾提供醫學照顧、病情觀察、健康指導、慢病管理、康復促進、心理護理等服務，體現人文關懷與護理專業內涵，不斷提高護理質量。

在對臨床護士的培訓中，如何以個性化、多樣化、整合化的設計開展對各級臨床護士的在職培訓，將執業護士的培訓與護理學歷教育區別開來，使臨床護士的在職學習與社會、與環境、與時代結合起來，與臨床、與醫療、與多學科協作結合起來，既可以提高護士的執業能力，又能夠激發護士的職業熱情，結合臨床護士壓力大、年資低、醫患關系復雜、醫護關系合作不夠的現實情況，需要各級管理者深入研究，避免一味要求培訓、考試，即占用了大量管理資源及時間成本，而實際效果卻不理想的狀況。倡導以崗位需求為導向、崗位勝任力為核心，分層次實施崗位培訓，N1級護士宜納入護士規范化培訓，嚴格準入培訓與管理。通過N2級及以上護理專業人員直接帶教，掌握查體評估、基礎護理、專業基本技能、制度流程、護理常規和規范等基本要求。N2級護士宜采用崗位自學、繼續教育培訓或護理專業化培訓，掌握專科護理、重癥護理和帶教方法，熟悉護理新技術、新業務。N3級護士以自學為主，醫院提供學習資源為輔，通過院外進修或省級及以上專科護士培訓，掌握個案護理、循證護理、質量控制和教學管理的知識及要求。各級管理者應重視N3級護理專業人員的培訓，充分發揮其承上啟下的骨干作用，帶動全院護理能力水平、質量安全的提升。N4級護士以自學與高級研修相結合，各級醫院可以加大力度、提高培訓層次，通過高級研修、對外交流或訪問學者，掌握疑難、急危重癥護理，熟悉管理、教學和科研工作的知識及要求，培養專科及重點學科的護理學科帶頭人。

2 正視當前臨床護士的職業壓力源，有效減少臨床護士壓力

醫療服務工作以其特殊性成為社會服務產業中特殊的組成部分，鑒于當前我國群眾對于醫療服務的高需求，以及醫療服務面臨的諸多壓力，護士成為壓力最大的職業之一。筆者在多家醫院調研中了解到，激發臨床護士職業熱情和維護護理團隊的穩定性，成為各級管理者難度最大的一項工作。在對1000名臨床護士的調研問卷中，不足20%的護士表示熱愛護士職業。資料表明59.1%的臨床護士有高度的職業疲憊感。當然經過培訓指導后熱愛護理職業的護士比例會提高至90%，說明臨床護士需要更多的關懷和引導。多位專家對當前我國臨床護士職業壓力的原因進行排序，依次為：(1)超負荷的工作環境。醫院為減少人力成本，減少聘用護士數量，新設備儀器增加，新治療方法的應用，大量輸液等原因。(2)患者的高要求。患者要求隨叫隨到、有求必應，當有不滿意時會投訴或失禮。(3)特殊的工作性質。工作量大、范圍廣、倒班多，生物鐘紊亂。(4)社會高期望值與不對稱的社會地位。整體護理要求為病人提供生理、心理、社會、文化全面服務，付出與得到不成比例。(5)知識及溝通能力不能適應需求。(6)眾多人際沖突帶來壓力。工作中錯綜復雜的人際關系，護士時常會陷入人際沖突困境，導致精神耗竭感。(7)醫院管理存在問題；缺編不解決，晉升難，待遇不合理，管理缺乏人文性，考試多、檢查多、書寫多等。(8)面對特殊工作環境產生的心理壓力，缺少心理輔導及減壓機制。特別是低年資護士，應對以上困境能力低，心身壓力尤為顯著[2]。

來自社會及工作環境的壓力，需要更多外界援助，需要政策法規配合，而管理者自身帶給臨床護士的壓力，各級護理管理者是有能力解決的，應大幅度改革護理管理模式，緊密結合醫院發展目標及國家護理發展規劃科學實施護理管理。面對護士的職業壓力，以及護士專業水平及知識內涵不適應臨床需要的情況，需要科學設計培訓方案，人文關懷臨床護士，減少考試檢查帶來的壓力。如何開展科學、人文化的在職培訓，在提高護士執業能力的同時，改變檢查多、考試多、書寫多的現狀，有部分省衛計委提出，護士考核要壓縮考核層次、減少考核頻次，將護士的分級進階考核、職稱晉升考核、年終考核等各類考核有機整合，納入績效考核管理，每年護士各類考試控制在2次以內。管理者要研究與護士能級、崗位職責相適應的各專科考核評價標準，全面實施臨床現場考核，開展個性化、整合化、多樣化的培訓方法。對培訓效果以追蹤評價理念，突出實時性、隨機性，重點考察護士思維能力、評估能力、實踐能力。N1級護士可保留“三基”理論操作考核，N2級以上護士原則上取消理論考試，N3級護士、護士長列入重點考核對象。

護理管理者應打破慣性及格式化思維，鼓勵護士個性化思維及改進，激發護士的主動性和獨創性，培養自主意識、獨立的人格及批判精神。對于層級護士鼓勵大膽改革，勤于思考，培養創造精神，創建自由、民主、教學相長的良好學習氛圍[3]。

積極鼓勵臨床護士通過各種渠道學習提高業務能力，研究討論工作中發生的各種問題，鼓勵參加各種學術活動，對于不同專業領域的交流，學習其他專業人員的創造性解決問題及思維方法，拓展視野，發揮工作創造才能，鼓勵改革及發明。多采用案例分析，多維度思考，涉及多角度知識的方法，提高學習效果及能力，從布置作業、背誦考試轉向主動思考，理解疾病癥狀發生的過程及機理，思考治療措施及給藥的原因，研究療效與治療措施的關系，使護士的學習從被動轉為主動，鼓勵護士在職學習，提高學歷和專業能力，爭取在職稱與能力上均成為值得信任及尊重的職業護士。

3 嚴格控制在職護士理論考試，改進培訓考核方式

當前臨床護理考試多原因來自兩方面：一個原因是等級醫院評審標準要求“有護士在職培訓及考核”；另一個原因是，近幾年各家醫院快速發展擴張，大批青年護士進入臨床，甚至很多質量不符合臨床需要的護士進入臨床，一些醫院臨床科室有大部分為三年內年資的青年護士，導致護士專業技能及服務能力難以滿足病人及醫療需要，不得不加大基本能力的培訓考核力度，甚至在為護理學校的基礎教育補課。也由于缺乏對在職護士培訓，缺乏分層及科學設計，部分管理者思維及能力等局限，使得對臨床護士在職培訓內容局限于基礎護理，局限于規章制度及表層的護理知識及技能，以及培訓方法不夠科學，不但影響青年護士培訓效果，更給成熟護士帶來了重復培訓及考試的壓力，影響護士技術能力及知識內涵的提升，存在考試培訓不少、護士能力提升不高的現象。

針對以上兩方面問題建議大家從以下幾方面著手進行護士的在職教育與培訓：第一，培訓與考評方案應結合臨床需求，充分體現不同專業、不同層次護士的特點，按照工作年限或職稱分層培訓。護士要經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。有本院專科護士培訓方案和培養計劃，有培訓效果的追蹤和評價機制。特殊科室護士通過專業理論與技術培訓，能體現內容與資質要求相符合。第二，創新改進多渠道的培訓方式，N2級以上護士的專科理論知識學習可融入病人床邊交接、護理查房、病例討論、病例分享、不良事件經驗分享、外出學習分享、小講課分享中。積極鼓勵護士參加相關專業學術學習及交流，鼓勵護士將工作中的經驗及特殊案例分享，回答問題的準確性以分數或優、良、可形式表達,管理者應將公開護士考核成績視為不保護護士隱私。鼓勵醫護共同查房，接受科主任提問講解，并把評分作為個人業務培訓學習成績。第三，N3級以上護士不再培訓基本知識及技能，而作為科室或醫院護理教練，承擔對青年護士培訓指導，承擔病人交接指導、護理業務查房、疑難病例分析、特殊病例經驗分享、不良事件原因分析、醫護合作會診討論等工作，積極鼓勵成為專家型護士。第四，改革考試內容。考試中應盡量減少基本知識和基本理論方面死記硬背的內容，盡可能不做統一標準答案，開展探索性案例分析問題，提高護士分析思考、解決病人實際問題能力。第五，鼓勵護理創新。對于工作長期反復應用操作及護理項目進行改進，倡導開展多方面的科研設計。

在嚴格控制在職護士理論考試方面，大家可以從以下幾方面進行改進：第一，N1級護士原則上可以保留理論考試，但考試內容應加入二分之以上的案例分析，使培訓的內容與護士崗位工作、與病人護理緊密結合，對于規章制度，液體配置、應知應會問題可以自學，只對剛入職護士考核。第二，N2級以上護士原則上不進行理論考試，改變培訓方式后的考核要更多應用在中、上級護師，要有現場指導及討論，引導現場學習、現場掌握。第三，關于考核頻次，應本著一次通過，不再重復考核的原則，臨床護士的學習目的是為了用到工作中，不是為了答高分，要像醫師學習，啟發護士自我學習主動性，提高個人能力的自覺性、主動思考的積極性、創新改進的熱情，要不斷學習新知識，在新知識中固化基本能力，使護理業務培訓走出重復低層面的局面。第四，高年資護士與護士長應積極更新知識，拓展個人知識視野，能在護士的常規工作中不斷給予護士新信息、新知識，帶動護士主動學習的激情。第五，關于考核成績記載及迎接上級檢查，管理者要明確護士在職培訓是為了提高護士的專業能力，如果護士的實際能力表現的非常優秀，自然就顯示培訓的有效性。

4 采用兩個版本考核不同年資護士技能操作質量

基礎護理技能操作是護士準入的最基本能力，也是比較容易掌握的技能，每位成熟護士都會在長期實踐中有一套自己的個性化的操作習慣，如醫師一樣，手術室人力配置就要求洗手護士要尊重手術醫師的個人習慣。對于青年護士要嚴格按照教科書規范要求訓練，使他們能奠定良好的操作素質。關于基本知識，同樣是專業護士重要的準入基礎，只有熟練地掌握基本知識，才能在理論指導下，安全科學地進行各項基本護理及操作。所以對新入職護士嚴格的訓練和要求，是培養優秀護士的重要有效的措施，對新入職護士的技能操作就需要按照教科書標準嚴格訓練。

對于成熟護士，即工作3年以上的護士，隨著時間及操作數量的積累，為了讓病人感受到舒適，為了快捷地完成大量的操作，每位護士都會積累一套個人操作特點及技巧，也就是依據個人習慣將原教科書上的操作程序改進得更方便、更流暢，使得病人疼痛更小，操作流程更簡化、更方便快捷。所以每位專業護士的各項技能操作會隨著經驗的積累而變的更輕松、更順手、患者更滿意。

4.1 依據護士年資的不同及培訓目標的不同，制定兩個版本的個性化的護理技能操作標準 N1級護士應按照教科書的操作流程，建立“病人技能操作質量標準”培訓考核。對于N2以上護師應建立以病人為中心的“病人護理標準”。現有的臨床護理技能標準程序包括物品準備、病人評估、操作過程、健康宣教等部分，而這些標準中，唯獨沒有病人希望的項目，如病人希望的是“最小疼痛的將引流管拔出”、“病人得到安全的給藥，并對操作及解釋標準理解和滿意”，這是香港病人導管拔除及靜脈給藥的護理標準。我們將技能操作稱為“操作標準”，香港將技能操作稱為“病人護理標準”。思考一下當前我們的技能操作標準，沒有體現以病人為中心，體現的是操作過程標準流程，是管理者要求的標準，而對于一名成熟護士的技能操作，以及一位病人希望的技能操作主要包括；(1)安全的操作(正確的患者、正確的操作項目、爭取的藥物)。(2)無感染的操作(無菌、有效控制院內感染)。(3)最小疼痛的操作(準確的操作、最小疼痛、相對舒適)。(4)防止并發癥的操作(預防并發癥、控制并發癥)。只要做到了不違反以上四項原則，病人就獲得了安全與最小痛苦的護理，至于操作的細節我們要尊重操作者個人習慣，使專業護士有能力、有權力不斷改進提高操作護理質量。讓病人獲得安全的操作及給藥，使病人及家屬對給予的操作及解釋表示理解及滿意。這個目的達到了，就可以是一個合格的操作了，至于其他細節，我們要根據病人病情及是否緊急來評價。

4.2 建立護士技能操作信得過、免考機制 一位成熟護士隨著年資提高，技能操作能力以及醫患溝通能力會不斷提高，在對護士職業穩定性調查中，高年資護士的穩定性高于低年資護士30個百分點。高年資護士是護士隊伍的寶貴資源，特別在當前臨床青年護士居多的現狀下，高年資護士是保持臨床護士層級的主要力量，如何留住高年資護士，其中減少檢查、考試壓力也是重要因素之一。筆者所在醫院開展了“技能操作信得過護士”制度，鼓勵護士自我管理能力，高素質的N2級以上護士經過兩個年度技能操作考試達標(達標分根據醫院具體情況確定在92分以上)，即授予“護理技能操作信得過護士”光榮稱號，以后只做教練指導，不再重復考評常用的護理技能操作。如此大大鼓勵了更多護士自覺規范自己的操作行為，不斷改進操作流程，也減少了重復考核護士技能操作的管理成本，激發了高年資護士留在臨床的積極性。

4.3 培訓考核護士技能操作整體護理意識 在對各級護士的技能操作培訓考核中，對于低年資護士可采取單項培訓方式，對于熟練掌握了操作技能后的護士，均應采取案例整體護理考核方式，培養護士整體思考、整體護理、關注病人感受、發散型思維的能力，管理者要建立病人整體護理、護士整體思維、管理整體設計的前瞻性管理，培養出有智慧、有能力的專家型護士。

5 小 結

醫療領域已進入到精準醫療、生物醫學工程、基因診斷、細胞治療的嶄新時代，作為一級學科的護理專業，應與醫療同步適應醫學科技發展的需要，適應民眾對健康的高需求，不斷探索護理新科學、新技術，不斷改進護理技術，護士應在病人療效的過程中發揮更大的作用與價值。臨床護理專家及護理管理者應積極探索臨床護理的新業務新技術，不斷改進已有的技術及護理模式，使病人獲得更實用、更快捷、更舒適的護理服務。護理管理者也應積極改變、銳意進取，不局限于維持現狀的管理，改革循規蹈矩的管理模式，嚴格控制不切實際，不適合臨床的理論考試，設計能激發護士職業熱情的培訓及考核方式，以多渠道護理培訓，以來自實踐、符合實際的考核方式，為臨床護士減壓增效，讓廣大臨床護士能輕松護理，大膽創新改進，在嚴謹科學、實用高效的護理服務與護理管理中不斷進步。

[1] 王 偉.臨床護士疲勞現狀及相關影響因素研究[D].鄭州河南大學,2010.

[2] 蘇麗西.南寧市三級甲等綜合醫院臨床護士心理健康狀況調查研究及心理壓力減壓模式研究[D].南寧廣西醫科大學,2014.

[3] 呂 萌.優質護理服務對臨床護理人員壓力影響的研究[J].泰安醫學院學報，2012，34(4)：143-144.

(本文編輯 曹素文)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.006

2016-06-07)