幾種實用小技巧在PICC置管過程中的應用

汪華萍 楊利霞 石 嵐 章玉英 邱 娟 黃秀蘭

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幾種實用小技巧在PICC置管過程中的應用

汪華萍 楊利霞 石 嵐 章玉英 邱 娟 黃秀蘭

經外周穿刺置入的中心靜脈導管(PICC)目前廣泛應用于臨床,為腫瘤化療、腸外營養和早產兒輸液等提供了一條理想通道。但是，在PICC置管過程中往往會遇到各種可能出現的問題，筆者所在靜療團隊通過多年工作的積累，摸索了一些PICC置管過程中的小技巧，能夠在確保置管質量的基礎上，很好的解決一些相關問題，現按置管的順序介紹如下。

1 使用賽丁格的擴張器代替破皮刀

1.1 使用方法 在實施超聲引導和非超聲引導下賽丁格技術時，按照操作流程完成消毒、鋪巾、局麻、穿刺、送導絲、退出穿刺針或穿刺鞘后，此時按操作流程應該用擴皮刀沿導絲擴皮，本方法不使用擴皮刀，而是改用賽丁格的擴張器代替破皮刀。具體做法是取下賽丁格帶擴張器的導入鞘的外鞘，將擴張器沿導絲旋轉破皮并送入血管后，再沿導絲退出擴張器，將擴張器導入鞘的外鞘重新套入擴張器，繼續按照操作流程送入帶擴張器的導入鞘、退出導絲、完成送管。

1.2 優點 (1)減少置管中或置管后出血，用于凝血功能異常的患者。(2)避免破皮時過深或過淺，用于躁動不配合的患者，如小兒、帕金森等患者。(3)避免破皮刀污染后，重新開啟賽丁格穿刺包產生的費用。

1.3 缺點 此方法不適合皮膚特別松馳的患者。

2 使用PICC盲穿穿刺鞘外鞘代替賽丁格可撕裂鞘

2.1 使用方法 在PICC置管過程中，有時會出現賽丁格可撕裂的導入鞘已經撕裂，但最終導管沒有置入成功，此時需要重新穿刺送管，常規情況下需要重新開啟一個賽丁格套件包。為了節省患者費用，可以使用型號匹配的PICC盲穿穿刺鞘的外鞘代替賽丁格可撕裂鞘。方法是取下PICC盲穿穿刺鞘的外鞘，套入賽丁格擴張器代替賽丁格可撕裂鞘使用。注意退出擴張器和導絲時要固定好穿刺鞘，避免穿刺鞘滑出血管外，導致穿刺失敗。

2.2 優點 PICC置管過程中賽丁格可撕裂導入鞘已經撕裂后，節省重新開啟賽丁格穿刺包產生的費用。

2.3 缺點 此方法不適合過度肥胖的患者使用，因PICC盲穿穿刺鞘長度一般為4～5 cm。

3 使用賽丁格引導導絲代替紙尺測量

3.1 使用方法 在PICC置管過程中，用來測量長度的紙尺有時會被浸濕無法使用，破皮刀柄上雖然有刻度但僅有5 cm長度，不方便使用，此時可以使用賽丁格引導導絲代替紙尺進行測量。方法是調整引導導絲刻度，將引導導絲整點(5，10，15 cm等)刻度對準穿刺點，然后找到導絲尾端與肘橫線的交點，兩點之間的長度即為需要減去的導管長度。注意調整刻度時勿將導絲退出太多，以免退到血管外。

3.2 優點 (1)解決紙尺污染或浸濕時，長度無法測量的問題。(2)簡便高效，一目了然。

3.3 缺點 導絲上的刻度不夠醒目，需仔細辯論。

4 使用自制聯接器代替專用心電轉換器

4.1 使用方法 使用心內電圖定位必須具備的器械是心電監護儀或心電圖儀等、專用心電轉換器、一次性使用心電電極片。心電監護儀及一次性使用心電電極片是臨床上極為普通的器械，而專用心電轉換器是一種專用器械，且價格不菲，因此臨床缺乏專用心電連轉換器就成了心內電圖定位技術廣泛使用的最大阻力。為了更好地推動這項技術的發展，我院置管室自制了一種心電聯接器來代替專用心電轉換器，可以清晰引導出心內電圖。

4.1.1 制作材料 自制心電聯接器的制作材料共3件：一次性使用心電電極片1個，專用導線50 cm左右，五金接線夾1個。

4.1.2 制作方法 取下一次性使用心電電極片中央的金屬扣鈕(簡稱扣鈕)，取一段50 cm左右的專用導線，暴露兩端的金屬導線約1 cm，電線的一端與接線夾連接，并用絕緣膠帶纏繞兩圈以上，另一端與金屬扣鈕連接，且用點焊加固，自制心電連接器就制作完成。

4.1.3 使用方法 置管前患者取平臥位，連接心電監護儀，留取Ⅱ導聯的體表基準心電圖，將右上導聯按扣取下備用。按操作規程完成置管操作，待PICC導管送至最后5 cm時，用自制心電定位聯接器線夾端與導管內導絲尾端聯接，另一端與心監護儀右上導聯聯接 ，然后一邊將剩下的5 cm導管緩慢送入，一邊觀察心電監護儀上P波的變化，當P波由低平逐漸變高尖說明導管已經進入上腔靜脈，再根據P波的變化將導管調整到一個最為適合的位置。

4.2 優點 (1)取材方便，制作簡單，價格便宜。(2)使用效果(心電圖波形)穩定，可以達到專用心電轉換器同等的臨床使用效果。(3)能夠與任何品牌任何品牌的心電監護儀相連接。

4.3 缺點 對比基準心電圖和腔內心電圖時，需重新接入。

5 大力快速推注生理鹽水糾正耐高壓PICC導管尖端異位

5.1 方法 導管異位是PICC置管過程中最常見的并發癥之一,發生率為6%～10%。雖然大多數異位能通過各種處理方法使導管復位,但仍有部分異位較難糾正，筆者通過大力快速推注生理鹽水的方法糾正耐高壓PICC異位，收到了滿意的效果。方法是用20 ml注射器抽取生理鹽水連接導管尾端，使用大力快速的方法推注生理鹽水，之后可以使用超聲探查或心電定位來確定導管異位是否糾正。

5.2 優點 (1)可避免傳統方法效正引起的血管內膜損傷及導管污染。(2)此方法無須退出導管，因此還可用于帶管過程中導管移位的調整。

5.3 缺點 此方法只適用于耐高壓導管的效正，非耐高壓導管易導致導管破裂，故不宜使用。

[1] 金靜芬，陳春芳，趙銳秭,等.經外周穿刺置入中心靜脈導管異位處理方法的研究進展[J].中華護理雜志,2013,48(2):184-187.

[2] 李 佳，喬 利，徐 龍，等.正性心理暗示對患者PICC送管困難的預防作用[J].護理學雜志:外科版,2015,30(2):50-51.

[3] 徐立霞,安占軍,劉志敏,等.超聲探頭頸內靜脈壓迫法在PICC置管中的應用[J].河北醫藥,2015(9):1435-1436.

[4] 汪華萍，黃秀蘭.自制連接器在PICC置管心電定位中的應用[J].護理實踐與研究,2015，12(5):95.

(本文編輯 馮曉倩)

330029 南昌市 江西省腫瘤醫院靜脈置管室

汪華萍：女，本科，副主任護師，護士長

黃秀蘭

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.063

2015-10-30)