類風濕關節炎實驗室診斷的研究進展

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·綜述·

類風濕關節炎實驗室診斷的研究進展

鄒映東1綜述，王玉明2△審校

(1.云南省中醫醫院檢驗科,云南昆明 650021；2.昆明醫科大學第二附屬醫院檢驗科,云南昆明 650021)

關鍵詞:類風濕關節炎；早期診斷；免疫學檢查；小分子RNA

類風濕關節炎(RA)是一個累積周圍關節為主，以慢性破壞性多關節炎為主要表現的全身性自身免疫性疾病。該病起病隱匿，多數病例進展緩慢，少數呈急劇發病，病程反復，屬于臨床難治性疾病。早期的RA可無典型癥狀或僅呈現出單一臨床癥狀，用現行的診療標準和技術手段，存在診斷困難、漏診及誤診的問題[1]。流行病學調查顯示,該病發病呈現出全球性趨勢，歐美白人患病率約為1.0%，我國約為0.4%?；谖覈^大的人口基數，RA已成為我國人群勞動力喪失和致殘的主要疾病之一，給國家和個人帶來沉重的經濟負擔[2]。RA診療的相關研究和實踐表明，早期診斷和及時干預是延緩或阻斷疾病進程的最佳手段，探尋靈敏度高、特異度好的早期診斷標志是RA實驗室診斷的目標[3]。

1RA的臨床診斷

RA的診斷依據為臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查?，F行的診斷標準為美國風濕病學會(ACR)1987年制定的分類標準：(1)晨僵持續至少1 h(每天)，病程至少6周；(2)有3個或3個以上的關節腫，至少6周；(3)腕、掌指、近指關節腫至少6周；(4)對稱性關節腫至少6周；(5)有皮下結節;(6)手X線表現(至少有骨質疏松和關節間隙的狹窄);(7) 血清類風濕因子陽性。7條標準中滿足4條即可診斷為RA。另外ACR/EULAR 2010年聯合推出的分類標準、評分系統見表1(見《國際檢驗醫學雜志》網站主頁“論文附件”)。

在臨床實踐中，1987年的分類標準最為常用，易于診斷典型病例，但不適于早期RA的診斷，7條診斷標準中4條均強調關節腫痛和病變持續時間大于6周，表明用該標準進行診斷時疾病已進展到相當程度，呈現出不可逆的病理改變[4]。2010年版的分類標準，提出至少1個關節腫痛，并有滑膜炎的證據(臨床表現、超聲或MRI)，同時排除了其他疾病引起的關節炎，并有典型的常規放射學RA骨破壞的改變，可診斷為RA。評分系統以關節受累情況、血清學指標、滑膜炎持續時間和急性時相反應物4個部分為標準，總得分6分以上可診斷RA，該標準充分運用了現代診療技術手段，結合影像學檢查，將實驗室檢查指標類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸多肽抗體(抗CCP抗體)陽性程度和炎性反應物C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)納入評分系統，相比較1987年標準能夠診斷更多的RA和早期的RA[5-6]，但對于血清學指標陰性的對稱性關節炎及自限性關節炎存在誤診和漏診現象[7]。

2血清免疫學檢查

特異的血清免疫學標志物是RA早期診斷的臨床研究和應用重點，如抗角蛋白抗體(AKA)、RF分型、抗CCP抗體、抗核周因子抗體(APF)、抗RA33抗體、抗葡萄糖-6-磷酸異構酶抗體(抗GPI)、抗核抗體(ANA)等自身抗體的應用，為RA的早期診斷提供了新的證據支持，提高了診斷效率。

2.1AKAAKA為一種不溶性纖維蛋白，可先于RA臨床表現在早期患者的血清中檢測到，與抗核周因子所針對的抗原均為角蛋白絲狀素原，敏感度低，特異度高,滴度與RF無明顯相關性[8]。

2.2APFAPF為RA患者體內出現的一種細胞核周抗體。靶抗原為存在于人頰黏膜上皮細胞核周胞漿的一種不溶性蛋白質，可在RA出現關節改變前出現，特異度約為80%～90%，敏感度約為40%，抗體滴度的高低可能與病情活動性相關[9]。

2.3抗CCP抗體抗CCP抗體為針對人工合成的環瓜氨酸多肽抗體，可在RA早期或出現臨床癥狀前5年內即可檢測到，敏感度約為76%，特異度為96%，與RA的病情嚴重程度密切相關，具有較高的診斷價值[10]。

2.4RF分型RF分型主要以RF-IgM、RF-IgG、RF-IgA為主，單獨的RF-IgM陽性缺乏疾病特異性，可見于RA、感染性疾病和肺??；RF-IgG與RA患者的滑膜炎、血管炎和關節外癥狀密切相關；RF-IgA見于RA、硬皮病、Felty綜合征和系統性紅斑狼瘡(SLE)，是RA臨床活動的一個指標。RF-IgM、RF-IgG合并出現對于無癥狀個體，常提示有發生RA的危險，而在RA中，常提示預后不良[11]。

2.5ANAANA為真核細胞的各種成分抗體的總稱，在RA患者中血液中可篩檢到低滴度的ANA，當ANA呈現高滴度時，常提示可能合并其他的自身免疫性疾病[12]。

2.6抗Sa抗體抗Sa抗體可在RA患者血清中早期出現，特異性高達98%，但敏感度低，僅為30%左右。RA患者陽性率約為40%，滴度與疾病的活動性相關[13]。

2.7抗GPIGPI是糖酵解和糖異生的重要酶類?？笹PI在RA、SLE和干燥綜合征中均可表達，缺乏疾病特異性，在RA活動期血清抗GPI高水平表達且與RA疼痛和腫脹關節數呈正相關[14]。

2.8抗RA33抗體抗RA33抗體為相對分子質量33×103的胞質核蛋白抗體，與早期的RA有很好的相關性，RA患者陽性率約20%～40%，但也可見于SLE和其他結締組織患者血清，陽性率約20%～40%[15]。RA為異質性疾病，個體差異大，現有血清學診斷技術在臨床應用中雖然特異性高，但存在敏感度低的問題，采用聯合檢測的方式能在一定程度上提高RA診斷的特異度和靈敏度，但不能充分反映疾病的細微變化和進程[16-17]。

3與RA相關的miRNA研究

miRNA是真核生物中一類具有調節功能的內源性非編碼小RNA，大小約21～25個核苷酸，通常靶向一個或多個mRNA，通過抑制靶標mRNA的翻譯而調節基因表達，單個miRNA即可調節整個通路甚至多種通路，參與細胞增殖凋亡、造血、脂代謝、病毒防御等生理過程以及腫瘤、炎癥等發生的病理過程[18]。與RA相關的miRNA譜研究表明，miRNA在RA患者血液、關節滑液、組織滑膜等中異常表達，與RA的發生、發展、預后、轉歸關系密切，部分的miRNA在RA早期或出現臨床癥狀前就已在患者體內呈現出高表達水平，遠高于骨關節炎患者和健康人群[19]。通過與RA相關的miRNA譜的檢測，可能為RA的早期診斷提供新的實驗室證據，同時采用直接或間接干預血液或組織miRNA表達水平，可能為RA的治療提供新的選擇[20]。

3.1miRNA-146amiRNA-146a主要表達于外周血單個核細胞，其產生依賴于核因子κB (NF-κB)的激活，通過靶向抑制或直接下調靶基因腫瘤壞死因子受體相關因子6(TRAF6)和IL-1受體相關激酶1(IRAK1)，抑制或終止炎性反應，在固有免疫應答中發揮負反饋調控作用[21]。在RA患者外周血中，miR-146a可早于臨床癥狀出現并呈現出高水平表達，可用于早期RA的診斷[22]。

3.2miRNA-155miRNA-155表達于T細胞、B細胞和單核細胞。在固有免疫中，miRNA-155通過靶向抑制TLR信號通路分子IRAKM、MyD88等調控炎性反應的強度，靶向抑制轉錄因子Ets、轉錄因子PU1調控樹突狀細胞的發育。在獲得性免疫中，miRNA-155通過靶向抑制誘導激活的胞甙脫氨酶(AID)和PU1進而調控B細胞的發育和免疫球蛋白的產生，以及通過抑制巨噬細胞活化因子(c-Maf)使初始T細胞向Th2分化減少而向Th1分化增多，從而削減Th2細胞的反應，促進細胞凋亡。RA時，在炎性環境下，RA固有的滑膜成纖維細胞(RASFs)和RA滑膜組織(RAST)在局部細胞因子TNF、IL-lB刺激下使miRNA-155表達上調，通過抑制基質金屬蛋白酶MMP-3、MMP-1的產生，對RA關節破壞過程起到負反饋調節作用[23]。在小鼠RA膝關節模型研究發現，miRNA-155涉及自適應和先天免疫反應，其高水平表達能導致自身免疫性關節炎，在向小鼠RA膝關節腔內注射miRNA-155后，可導致滑膜組織內miRNA-155表達上調、Bc1-2蛋白含量減少及滑膜組織內細胞凋亡明顯增加，證明調節miRNA-155表達水平可能為RA的提供一種新的治療方式[24]。

3.3miRNA-124amiRNA-124a在RA滑膜細胞的轉錄后調節機制中發揮著重要作用，有研究顯示其能抑制滑膜細胞的細胞周期蛋白依賴性激酶2(CDK-2)和單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)表達，從而抑制細胞增殖，使細胞周期阻滯在G1期[25]。另有研究表明，miR-124a能通過抑制RANKL和NFATc1等關節炎的發展先決條件，改善臨床癥狀，可作為RA治療用途的的候選指標[26]。

3.4miRNA-125bmiR-125b存在于類風濕性關節炎患者血清中，可以作為利妥昔單抗治療RA潛在的療效觀察和預測RA的靶向治療的監測指標[27]。

3.5miRNA-223和miRNA-16循環的miRNA-223作為RA疾病活動期和對早期類風濕關節炎(ERA)治療的標記，在早期類風濕關節炎患者miRNA-223和miRNA-16表達水平均處于上調狀態，可用于早期RA的診斷，而對于在經過治療的早期RA患者，可觀察到其血清表達水平呈現下降趨勢，因而，監測miRNA-16和miRNA-223水平可能成為早期RA療效觀察和預后的一個有用指標[28]。

3.6miR-203高水平的miR-203表達可導致的MMP-1和IL-6的經由NF-κB途徑分泌增加，從而有助于在RA滑膜成纖維細胞的活化表型[29]。

3.7miR-24和miR-125a-5P在RA中miR-24和miR-125a-5P的表達水平明顯高于OA和SLE患者，具有較好的特異度，且對在抗瓜氨酸蛋白抗體(ACPA)陽性和ACPA陰性RA患者中無顯著不同[30]。近年來在miRNA聯合研究中發現，外周血miRNA-146a和miRNA-16表達水平與RA活動度相關，定量檢測miRNA-146a和miRNA-16的可作為RA病情監測指標[31]；miRNA-146a和miRNA-155可在類風濕性關節炎的早期可呈現出高水平表達，且與疾病活動性相關，可作為RA早期診斷和療效觀察的潛力標記物[32]。

4小結

RA是一種慢性炎癥性疾病，病程反復，關節損害嚴重?？癸L濕藥的極早期應用，能改變疾病的進程。現有的診療指南和血清實驗診斷技術，能診斷一定的早期患者，但對于血清學指標陰性或臨床癥狀不典型早期RA，存在漏診和誤診問題。近年來，與RA相關miRNA研究的展開，為RA的早期診斷提供了新的路徑，特別是一些在早期RA特異高水平表達的miRNA，有望解決困擾臨床多年來的早期診斷和鑒別診斷的難題[33]，而部分在RA治療中呈現出與病情活動性一致的miRNA，可能成為替代ESR和CRP的新的療效監測和預后判斷指標，為RA的診療提供新的策略[34]。

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(收稿日期：2015-12-05)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.04.036

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)04-0516-03

作者簡介：鄒映東，男，主管檢驗師，主要從事分子診斷研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail：Wangym992011@163.com。