6例脊髓型頸椎病行頸椎前路手術后并發頸部血腫的早期救護

曾雪梅，陳正香

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6例脊髓型頸椎病行頸椎前路手術后并發頸部血腫的早期救護

曾雪梅，陳正香

脊髓型頸椎病；頸椎前路手術；頸部血腫；早期急救；護理

頸椎前路手術是治療脊髓型頸椎病常用、有效手術方法，通過前路減壓徹底去除前方骨性或纖維性致壓物，恢復椎間高度及頸椎的生理曲度，具有創傷小、出血少的優點。但頸部解剖結構復雜，氣管、大血管、神經、重要腺體和器官、組織等均由此區域通過[1]，導致手術操作難度大，術中、術后易出現并發癥。其中頸部血腫是頸椎前路術后早期最嚴重的并發癥之一,嚴重的頸部血腫可導致氣管受壓、急性呼吸道梗阻，搶救不及時則有生命危險。筆者選取2011年6月—2014年6月在本院行脊髓型頸椎病頸椎前路減壓植骨融合內固定術368例病人的資料進行分析,總結術后發生頸部血腫的6例病人早期急救及護理方法。現報道如下。

1 臨床資料

6例脊髓型頸椎病病人均為男性，年齡32歲～59歲，術前血常規、肝功能及凝血試驗檢查未見明顯異常。均在全身麻醉下手術，5例行頸椎前路多間隙減壓椎間融合器植入術，1例行頸椎前路椎體次全切除加鈦網植入術，術中出血量100 mL～300 mL,手術時間1 h～2 h，術后切口均放置負壓引流管。病人全身麻醉清醒后護送回病房，術后40 min至12 h發生頸部血腫，其中氣管周圍血腫4例，硬膜外血腫2例。3例病人給予床邊拆除縫線，敞開切口，去除血腫，及時恢復正常；1例氣管插管呼吸機輔助呼吸后床邊血腫清除；2例行手術切開探查，取出鋼板、椎間融合器、鈦網，見硬膜外血腫，清除后1例病人脊髓功能及時恢復，1例脊髓損傷Frankel分級C級，轉高壓氧治療，3個月隨訪脊髓功能恢復。其余5例病人7 d～15 d后康復，步行出院。

2 護理

2.1 早期觀察和急救

2.1.1 早期觀察 頸部血腫是頸椎前路手術常見并發癥，常發生在術后12 h內。術后心電監護24 h～48 h，護理人員需密切觀察:①血氧飽和度變化；②呼吸形態、頻率、節律、幅度的變化，詢問病人有無憋氣及切口壓迫感；③注意頸部外形、局部腫脹情況，檢查時雙手中指和食指輕輕觸碰頸前切口周圍皮膚，查看軟組織張力，如手觸頸部肌肉緊張、眼觀頸部增粗，要高度重視，并報告醫生。

2.1.2 急救措施 護士要提高預見性護理能力，運用評判性思維預防在先，對頸部腫脹，主訴胸悶、氣促、呼吸不暢或困難的病人應考慮血腫可能，床邊備氣管切開包、吸引器，立即通知醫生。本組1例病人回病房40 min主訴憋氣，頸部壓迫感、呼吸不暢，繼而口唇發紺，氧飽和度進行性下降，責任護士立即通知手術醫生，備好站燈、吸引器、無菌切開包及手套，手術醫生緊急果斷給予床邊拆除縫線，帶上無菌手套，清除氣管周圍的血塊，隨即病人呼吸順暢，氧飽和度恢復正常。2例病人頸部粗短，外觀腫脹并不明顯，手觸頸部軟組織張力增高，切口引流出血性液體少量，術后2 h～4 h出現呼吸困難，立即匯報手術醫生，拆除縫線，敞開切口，去除氣管周圍血塊后好轉。1例病人在24:00護士巡視時主訴呼吸困難，痰咳不出，氧飽和度進行性下降，請示值班醫生，醫囑給予加大氧流量，高濃度面罩給氧，吸痰，但氧飽和度仍進行性下降60%，病人出現意識模糊，呼之不應，立即通知麻醉科氣管插管，呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度很快升至99%。生命體征穩定后手術清除血腫，手術順利術畢送重癥監護病房(ICU)。術后2 d轉回病房隨訪病人恢復良好。2例病人術后當天(術后2 h、6 h)出現脊髓損害加重癥狀，表現為四肢肌力下降，伴呼吸困難，立即行頸前路探查術，發現硬膜外血腫壓迫脊髓，予以清除，徹底止血，用大劑量甲潑尼龍沖擊治療和脫水治療。1例術后7 d脊髓功能完全恢復。1例術后3 d轉高壓氧治療，術后3個月復查脊髓功能完全恢復。

2.2 氣道護理 由于頸椎前路手術氣管和食管受到牽拉，切口位于頸前，病人術后不宜用力咳嗽，痰液不易咳出，咽部不適感增加，采用聯合氣道給藥方式，即口腔按需滴液，稀釋痰液，補充水分，增加咽喉部舒適感，同時應用布地奈德濕化氣道。研究顯示：布地奈德在人氣道黏膜滯留時間更長，6 h內顯著降低痰液嗜酸細胞含量。布地奈德是美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，FDA)唯一批準的霧化吸入激素，可緩解氣道痙攣，改善氣道局部微環境[2]。指導病人有效咳嗽、咳痰，無力咳出時，用鼻導管吸痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2.3 引流管護理 頸部血腫的發生與結扎血管的線頭脫落、骨質創面及肌肉滲血引流不暢[3]、病人凝血機制差有關。保持術后引流通暢是關鍵，首先選擇硅膠引流管，及時接負壓吸引器(負壓1.67 kPa)，觀察、記錄切口滲血、引流液量及顏色，必要時打開敷料檢查頸部張力[4]。若24 h引流量>200 mL，檢查是否有活動性出血；若引流量多呈淡紅色，考慮腦脊液漏發生[5]，應停止負壓吸引，如引流量<10 mL考慮引流不暢,匯報醫生。術后6 h床頭抬高5°～10°，增加病人舒適度，減輕頸前切口皮膚張力。觀察四肢及軀體感覺和活動、四肢肌力的動態情況，并與術前進行比較，對比患側與健側情況[6]。本組2例病人引流量少，護士評估四肢感覺運動發現其下肢運動不如術前，立即報告醫生，繼續觀察半小時，發現下肢運動更差，病人也自覺下肢較前無力，經切開探查，取出鋼板、椎間融合器、鈦網，見硬膜外血腫。

2.4 用藥護理 頸椎前路手術后常規小劑量使用激素甲潑尼龍可預防咽部疼痛不適和吞咽困難，大劑量使用可增加脊髓血流，減低脊髓脂質過氧化反應及組織退行性變，從而減輕脊髓神經組織的損傷，對脊髓起保護作用[7]。本組4例病人術后給予甲潑尼龍80 mg,每日2次，連續3 d；2例神經并發癥病人均給予沖擊療法。用藥前30 min靜脈注射奧美拉唑40 mg,或靜脈輸注奧西康42.6 mg，每日2次，連續5 d,預防應激性潰瘍的發生[8]。專人負責甲潑尼龍的應用，嚴格按照用藥方案計算用藥量和時間，開通2條靜脈通路，單獨開放一路靜脈應用,以免與其他藥物發生化學反應，沖擊治療時使用輸液泵，用藥宜現用現配，在心電監護下進行，備好除顫儀，定期復查血常規、電解質、血糖等指標,發現問題及時處理。用藥期間注意觀察病人有無返酸、黑便和嘔血的表現。正確按醫囑執行甘露醇脫水治療。本組6例病人采用20%甘露醇注射液125 mL靜脈輸注，每日2次，未見明顯甘露醇副反應發生。2.5 心理護理 由于病情突變病人、家屬存在恐懼、焦慮心理，甚至急躁，此時醫護人員保持鎮靜，一邊搶救病人一邊安慰病人，相信很快會好起來，加強與家屬的溝通[9-10]。本組6例病情突變病人經醫護人員的有效溝通和積極的心理護理，病人心情舒暢，積極配合治療。

3 小結

頸椎前路手術屬于高風險的復雜手術，早期并發癥頸部血腫多發生在術后12 h 內，嚴重者可引起窒息甚至死亡、癱瘓。因此，護士要加強觀察，發現病情突變要沉著冷靜，及時配合醫生搶救，準確合理用藥，做好病人和家屬的心理護理，保證病人最大限度的康復。

[1] 楊林，林利.彩色多普勒超聲診斷甲狀腺動脈損傷致頸部巨大血腫1例[J].華南國防醫學雜志，2014,26(6):617-618.

[2] 劉雪梅,支修益,車國衛.促進《胸外科圍手術期氣道管理專家共識》的轉化與更新——胸外科氣道管理論壇亮點總結[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2015，22(1)：88-89.

[3] 余鵬.頸椎前路手術的早期并發癥及其預防和處理[J]．中國矯形外科雜志，2012，20(10)：874-876．

[4] 方凌燕，王小舟.頸椎前路術后并發硬膜外血腫的觀察及護理[J]．護理與康復，2013,12(12)：1194-1195.

[5] 李樂之，路潛.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社，2012：725-727.

[6] 張子鳳，張雪連.3例頸椎手術后脊髓損傷加重的早期觀察和護理[J].中華護理雜志，2013，48(2)：111-112.

[7] 周立葉，韋小花,何斐英，等.脊柱手術后急性硬膜外血腫4例的護理[J]．護理與康復，2013,12(2)：133-134.

[8] 張英，于冬梅.32例頸椎術后患者早期神經功能惡化的觀察和護理[J]．中華護理雜志，2011,46(15)：453-454.

[9] 蘇紅梅.心理護理對頸椎病伴焦慮患者的療效分析[J]．國際醫藥衛生導報，2015,21(16)：875-877.

[10] 王云.頸椎外傷高位脊髓損傷患者的心理護理[J]．醫學信息，2014,27(7)：249-250.

(本文編輯張建華)

2010年國家臨床重點專科建設項目，編號：衛辦醫政函[2011]872號。

曾雪梅，主管護師，本科，單位：210008，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院；陳正香(通訊作者)單位：210008，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院。

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.046

1009-6493(2016)12B-4479-02

2015-12-11；

2016-09-05)

引用信息 曾雪梅，陳正香.6例脊髓型頸椎病行頸椎前路手術后并發頸部血腫的早期救護[J].護理研究,2016,30(12B):4479-4480.