微創直接前側入路全髖關節置換術的手術期護理

沈劍輝，高興蓮，趙葵兵，尹 麗，張 莎，鄢利芳

?

微創直接前側入路全髖關節置換術的手術期護理

沈劍輝，高興蓮，趙葵兵，尹 麗，張 莎，鄢利芳

[目的]總結微創直接前側入路全髖關節置換術(MIS-DAA)手術期護理。[方法]2014年5月—2015年10月我院采用MIS-DAA新技術實施全髖關節置換術32例，改變傳統的髖關節置換手術體位安置，準備特制的股骨抬高器械，術中協助進行肢體長度比對，建立無菌區隔離帶等手術期護理措施。[結果]32例病人手術時間(115.06±9.70)min；出血量(450.31±72.84)mL；術后未發生感染、深靜脈血栓、關節脫位等并發癥；術后Harris髖關節功能評分：≥90分 24 例，80分～89分7 例、70分～79分1 例、<70分 0例；平均住院日(9.22±0.87)d；術后回訪3個月～17個月(9.63個月±3.23個月)。[結論]MIS-DDA手術期實施改良護理措施可有效控制傷口感染，減少出血量，促進病人術后康復，縮短住院時間，提高病人住院期間滿意度。

全髖關節置換術；微創；手術期護理；感染控制；體位管理；并發癥

全髖關節置換術手術入路多，臨床常見的手術入路有前外側、外側、后側、后外側等，不同手術入路采用不同的手術體位[1-2]。2014年5月我院采用微創直接前側入路全髖關節置換術(MIS-DAA)新技術，MIS-DAA手術從神經、肌肉間隙入路，不切斷任何肌肉組織，不破壞關節囊后側結構，減輕病人術后疼痛，術后3 d病人可以自主鍛煉，術后早期脫位率低，康復時間明顯縮短，MIS-DAA已經成為當前關節外科的研究熱點和發展方向[3-4]。截至2015年10月我院實施MIS-DAA手術32例，取得了滿意的臨床效果。現將手術護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例病人，其中男11例，女21例；年齡(62.7±11.4)歲；疾病類型：伴有疼痛及關節功能受損的髖關節性骨性關節炎7例，股骨頭壞死4例，股骨頸骨折20例，類風濕性關節炎1例。

1.2 手術方法 所有病例均采用Zimmer全髖關節(美國生產)以及配套前路關節置換器械。以髂前上棘作為皮膚切口方向的坐標中心，皮膚切口距髂前上棘旁開3 cm，并向遠端行3 cm。沿著神經、肌肉間隙行淺層、深層分離，并結扎旋股外側動脈升支，分別暴露闊筋膜張肌、脂肪條帶及髖關節前側關節囊；行股骨頸截骨，取出股骨頭，暴露髖臼。實施髖臼處理及假體植入：磨銼髖臼，試模，安裝髖臼假體及髖臼墊，復位檢查。股骨處理及假體植入：松解關節囊，暴露股骨髓腔并擴髓，試模并行術中透視，安裝股骨頭假體及股骨柄假體，復位檢查。1.3 結果 32例病人手術順利完成，手術時間(115.06±9.70)min，出血量(450.31±72.84)mL，術后無感染及深靜脈血栓病例；術后Harris髖關節功能評分[5]：≥90分24例，80分～89分7例，70分～79分1例；住院時間(9.22±0.87)d；住院期間2例病人出現不同程度切口同緣麻木，考慮為股外側皮神經損傷癥狀，無一例發生關節脫位并發癥。術后回訪3個月～17個月(9.63個月±3.23個月)。

2 手術期護理

2.1 術前準備 除常規術前訪視、心理護理和術前宣教外，重點內容是確認手術方式和手術入路，以便做好物品、器械、手術床、手術體位等準備。

2.1.1 確認手術方式和手術入路 巡回護士于手術前1 d到病房查閱病歷和影像學資料，確定其病變側關節，查看手術方式和入路方案，確認截骨術的正確位置，假體頸部的長度及髖臼組成部分的尺寸，并告知病人MIS-DAA入路與其他手術入路不同的是：股骨頸截骨時采用不脫位髖關節，所以術前常規測量和試模時需要精確定位，以確定使用的假體種類和型號。

2.1.2 準備專用手術床 手術床需具有折刀位調節功能，手術前1 d進行，進行手術床頭板、背板、腿板功能測試，頭板向下調節可達到30°，推板可到60°，左傾可到30°，右傾可達30°，背部升高幅度可到10 cm以上，滿足手術中不同體型病人手術體位調節需要。

2.1.3 準備MIS-DAA手術器械 術前1 d通知廠家準備好MIS-DAA術所需要的特殊器械和假體，以及骨科常規基本器械，查看滅菌日期和有效期。手術采用Zimmer常規提供的直接前側入路全髖關節置換手術專用器械，此類手術器械繁多，包括不同形狀、多種功能的特殊拉鉤，抬高股骨專用器械，各種不同型號的髖臼銼、股骨髓腔銼等，術前中心消毒供應室(CSSD)在接受器械時做好器械清單登記，手術日晨巡回護士根據器械清單，逐一進行核查，發現問題，及時補救。

2.2 手術期間護理

2.2.1 手術體位安置及調節 術前檢查手術床的功能、傾斜度、床各部位折彎情況，病人全身麻醉后平臥于健側肢體側手術床的最左邊或最右邊，以便有更多的空間放置患側下肢。病人髂前上棘置于手術床背板與腿板之間可折彎的位置，注意將病人的髖關節置于手術床可下降的部位，便于術中使髖關節過伸30°～45°，同時使下肢的位置放低；以病人髂前上棘為中心，于骨盆下橫行放置與病人體型相適宜的體位墊，使病人大腿后伸，便于顯露髖臼和股骨擴髓，放置體位墊時，要注意使骨盆保持水平，否則可能造成髖臼的前傾或后傾。術中密切關注手術進程，并根據手術需要及時調節手術床的位置，以充分暴露手術視野，便于術者操作，實施患肢股骨手術前，巡回護士須將手術床下肢部分向下折30°～45°，以使得髖關節過度后伸。在植入臼杯前，手術醫生檢查骨盆力線，巡回護士協助調節手術體位，確保肩、髖關節在一條線上。

2.2.2 建立手術無菌區隔離帶 改變傳統習慣無菌臺放置在手術床靠尾端周圍，器械護士站在無菌臺前的站位方式，采用將手術床與無菌臺放置成T型位[6]，規定器械護士站位在無菌臺前，與手術醫師面向同一方向，在麻醉屏風架之上，使用一次性無菌大單，向上達1.5 m高度，左右展開達2.2 m距離的寬度，形成無菌區域隔離帶。手術醫生和器械護士在隔離帶內實施手術，麻醉醫生、巡回護士在隔離帶外，實施手術麻醉和手術期護理及管理工作。巡回護士管理手術間，限制非手術人員進入無菌區隔離帶內，減少人員走動，降低手術間空氣中塵埃的數目，保持走動人員距離隔離區1 m距離。

2.2.3 各種風險預防控制措施

2.2.3.1 預防骨水泥種植綜合征 由于假體植入材料的特殊性，骨水泥假體植入數分鐘內病人機體會出現骨水泥種植綜合征，主要表現為血壓突降、低氧血癥、心動過緩、心律不齊甚至心搏驟停、猝死[7]。巡回護士在骨水泥植入前做好液體使用量評估和病人當前血壓評估，有目的地實施護理干預措施：骨水泥植入前5 min調節輸液速度，平穩地提高病人當前血壓，保證在骨水泥植入時血壓高于植入前20mmHg～30mmHg，或預防性輸入液體300 mL～500 mL，可有效預防術中填塞骨水泥時發生血壓突降、心律不齊等癥狀，本組病例中無一例發生骨水泥種植綜合征。

2.2.3.2 預防術中深靜脈血栓(DVT) 發生深靜脈血栓主要高危因素包括：血液高凝狀態，手術、骨折及感染等導致的靜脈壁損傷[8]，血液流動緩慢。MIS-DAA手術病人均屬于高風險人群，可能會出現術中深靜脈血栓，嚴重時血栓脫落可能會阻塞右心室和肺動脈，巡回護士術前做好病人DVT風險評估、實施預防和搶救措施[9]：術前采用彈力繃帶對健側肢體進行適度加壓包扎，減少術中肢體血液存儲量，預防DVT發生。術中巡回護士關注病人的生命體征變化，在術者進行肢體旋屈動作或為擴大髓腔用外力敲打時，觀察病人血氧飽和度變化，防止肺栓塞的發生，關注病人患肢遠端血運、皮膚溫度、腫脹及靜脈血液回流情況。術后，器械護士協助手術醫師使用彈力繃帶包扎患肢時注意松緊適宜，以減少靜脈血液的淤積，促進下肢靜脈血液循環。搬運病人時動作要輕、慢、平、穩，防止在體位劇烈移動時血栓脫落造成肺栓塞。

2.2.3.3 預防搬運時髖關節脫位 髖關節脫位是全髖關節置換術中嚴重且常見的并發癥之一，發生率為2%～5%[10-12]。手術結束后，巡回護士要特別注意保護患側肢體，使患肢抬高20°,保持外展中立位,用皮牽引制動或穿丁字鞋以固定足部， 兩腿之間放軟枕,防止患肢外旋和內收，患肢膝關節下墊軟墊,防止膝關節過度屈曲或伸直，使患肢處于外展中立位，防止患肢旋轉而引起脫位。與手術醫生、麻醉師一起搬運病人時，注意將病人整個骨盆及患肢托起，避免髖關節屈曲、內收、內旋，而造成髖關節脫位。查看病人術后骶尾部皮膚狀況時要使整個身體轉動，避免只動上身,扭轉髖部，避免牽拉患肢，以防患側髖關節脫位。

2.2.4 協助術中肢體長度比對 術后雙下肢等長是全髖關節置換手術的基本要求，術中在對下肢肢體進行長度測量時，巡回護士協助術者保持肩、髖關節在一條線上，在植入臼杯前，輔助手術醫生檢查骨盆力線，避免操作失誤；為達到足夠的股骨暴露，下肢必須在膝關節彎曲和外旋的情況下內收，器械護士需要協助術者將手術肢體向下交叉到對側肢體，或內收對側肢體來實現，漸進但有力地前推以抬高股骨，使下肢和手術臺呈30°～40°夾角。

2.2.5 嚴格管理關節置換術的無菌操作 從關節置換手術皮膚消毒開始，器械護士監督術者戴好無菌手套實施皮膚消毒操作，穿好無菌衣后進行最后鋪巾。術中傳遞假體前更換無菌手套，傳遞假體時為避免手直接接觸假體，應用干凈的無菌紗墊包裹，術中使用脈沖沖洗器不斷沖洗創口。

3 討論

3.1 MIS-DAA手術入路與其他手術入路不同之處 MIS-DAA與其他手術入路相比，對臀大肌、臀中肌、股方肌等幾乎沒有造成損傷和破壞[13-16]，同時也不用切斷闊筋膜張肌、縫匠肌、股直肌等，它是在傳統的人工髖關節置換術的基礎上，在特別的器械協助下，僅通過一個微創切口，在不損傷任何肌肉、肌腱組織的前提下直接順利地到達髖關節囊，從而完成髖關節的假體植入。MIS-DAA的入路方式是一種真正利用肌間隙進入操作的全髖關節置換術入路，該入路沒有切斷任何肌肉組織，最大限度地減少了軟組織損傷，減輕病人疼痛，使得病人的康復時間明顯縮短。由于直接前側入路的術式沒有破壞關節囊后側結構，降低了術后早期脫位率，不需要預警性地限制病人術后功能鍛煉，使得病人術后能夠更早、更完全地進行關節功能鍛煉。因此，MIS-DAA有效降低了病人的醫療費用和生活成本，增強了病人術后康復的信心及術后滿意度。

3.2 手術體位安置與調節是影響術者操作的重要環節 體位的擺放和術中體位的調節對術中肢體長度的測量、關節的暴露及假體的植入是非常重要的。在為病人擺放體位時要保持骨盆水平，防止髖臼前傾或后傾，術中對術者造成誤導，影響操作效果。術中做股骨準備和假體植入時，需要放低手術腿板，使得髖關節過度后伸，便于充分暴露骨髓腔和放置假體。在植入臼杯前，要保證肩、髖關節在一條線上，以便測量雙下肢長度。合理安置手術體位保證了假體安裝位置的準確性，減少了不必要的反復測試和定位，減少了誤差，縮短了手術時間，同時也最大限度地避免了假體安裝后肢體的過長或過短，提高了手術成功率和病人的滿意度。

3.3 術中嫻熟的器械傳遞和應用是縮短手術時間的保障 直接前側入路全髖關節置換術側重于整個手術的非損傷性微創操作，是真正意義上采用肌間入路，不破壞任何肌肉及韌帶的手術，體現了該入路術式的手術精細性和前瞻性，整個手術操作過程體現了手術室護士專科化程度和醫護一體化配合技術，手術過程中手術風險和手術輔助器械的復雜多樣化，要求器械護士熟悉各種器械和假體的安裝，以及整個手術操作步驟，以便術中能夠及時、精準地傳遞器械，與手術醫生密切配合，體現手術室護士的專科化服務能力。

3.4 建立無菌區隔離帶是降低術后感染的重要措施 關節置換術后發生手術部位感染的后果將是災難性的，一旦發生感染，需要將假體拔出，造成髖關節的嚴重病殘[17-18]，視為該手術的徹底失敗。手術室護士應加強手術期的感染防護：無菌區隔離帶的建立、手術人員規范化的站位管理、手術過程中無菌技術管理、人員的管理等，都為手術后防止切口感染奠定了堅實的基礎，本組32例病人無一例發生術后切口感染。

[1] Martin CT,Pugely AJ,Gao Y,etal.A comparison of hospital length of stay and short-term morbidity between the anterior and the posterior approaches to total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2013,28(5):849-854.

[2] 蔣暉，李鑒軼，歐新發，等．髖關節后外側入路[J]．中華關節外科雜志，2011(5)：492-493.

[3] Digioia AM，Plakseychuk AY，Levision TJ，etal．Mini-incision technique for total hip arthroplasty with navigation[J]．J Arthtoplasty，2003，18：123-128.

[4] Smith-Petersen MN.A new supra—articular subperios teal approach to the hip joint[J].Am J Orthop Surg,1917,15:592-595.

[5] Jeihad AM，丁悅，許杰，等．Harris評分和X線在評價全髖關節置換術后療效中的作用[J]．中華關節外科雜志，2009，3(5)：34-36.

[6] 楊紅霞，陳東，王瓊.T型連貫式無菌臺布局在骨科下肢手術中的應用[J].中華醫院感染學雜志，2015，25(9)：205-207.

[7] 許學猛，孔暢，許樹柴，等.高齡患者人工股骨頭置換圍手術期應注意的問題探討[J].實用醫學雜志，1997，13(3)：145-147.

[8] 謝銀輝，呂艷紅.氣壓式血液循環驅動器在骨科大手術患者術后下肢DVT預防中的應用[J].齊魯護理雜志，2012，18(31)：60-61.

[9] 杜杏利，方漢萍，陳海霞.31例人工髖關節置換病人的護理[J].護理學雜志，2000，15(9)：532.

[10] 林英，史國萍，張國風，等.人工髖關節置換術病人圍手術期護理[J].臨床護理雜志，2004，3(2)：24.

[11] Morrey FB.Difficult complications after hip joint replacement dislocation[J].Clinrthop Relat Res,1997,344:179-187.

[12] Brennan SA,Khan F,Kiernan C，etal.Dislocation of primary total hip arthroplasty and the risk of redislocation[J].Hip Int,2012,22:500-504.

[13] Taunton MJ,Mason JB,Odum SM.Direct anterior total hip arthroplasty yields more rapid voluntary cessation of all walking aids:a prospective,randomized clinical trial[J].J Arthroplasty,2014,29(9 Suppl):169-172.

[14] Berend KR,Lombardi AV Jr,Seng BE,etal.Enhanced early outcomes with the anterior supine intermuscular approach in primary total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(Suppl 6):107-120.

[15] Barrett WP,Turner SE,Leopold JP.Prospective randomized study of direct anterior vs postero-lateral approach for total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2013,28(9):1634-1638.

[16] Goebel S,Steinert AF,Schillinger J,etal.Reduced postoperative pain in total hip arthroplasty after minimal-invasive anterior approach[J].Int Orthop,2012,36(3):491-498.

[17] 林春花．人工全髖關節置換術手術配合的護理體會[J]．中醫正骨，2011，23(11):78-79．

[18] 呂厚山.人工關節外科學[M].北京:科學出版社,1998:10-57.

(本文編輯張建華)

Perioperative care of patients undergoing minimally invasive direct anterior approach in total hip arthroplasty

Shen Jianhui,Gao Xinglian,Zhao Kuibing,etal

(Affiliated Union Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430000 China)

沈劍輝，主管護師，本科，單位：430000，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院；高興蓮(通訊作者)、趙葵兵、尹麗、張莎、鄢利芳單位：430000，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.040

1009-6493(2016)12B-4467-03

2016-01-04；

2016-11-10)

引用信息 沈劍輝，高興蓮，趙葵兵，等.微創直接前側入路全髖關節置換術的手術期護理[J].護理研究,2016,30(12B):4467-4469.