子宮切口憩室致經期延長的中醫治療經驗

定曉雯 郭 榮

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子宮切口憩室致經期延長的中醫治療經驗

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子宮切口憩室又稱剖宮產子宮切口瘢痕缺陷(PCSD)是近年來逐漸多見的一個疾病，是子宮下段剖宮產手術的并發癥之一。郭榮教授對子宮切口憩室導致的經期延長按月經周期治療，分經前期補腎養血活血以祛瘀生新，行經期調經除舊以止血而不留瘀，經后期分初期滋陰養血、中期滋陰助陽、末期陰陽并重，總體療效較好，附臨床醫案1例以參考。

子宮切口憩室；經期延長；中醫藥療法

子宮切口憩室又稱剖宮產子宮切口瘢痕缺陷(PCSD)是指子宮下段剖宮產術后的子宮切口處存在愈合缺陷，形成一個與宮腔相通的憩室，該處子宮肌層分離，經血受憩室下方瘢痕的活瓣作用阻礙，從而經血滯留于憩室內[1]。因憩室內內膜與宮腔內內膜發育不同步[2]，在臨床上可出現經期延長、經血淋漓不盡、不孕、下腹墜脹等癥狀。

子宮憩室造成的經期延長可歸屬于中醫“經期延長”“月水不斷”“崩漏”等，歷來醫家對于經期延長的診療見解各異，夏桂成認為[3]經期延長可分陰虛、血瘀、氣虛、痰濕、血熱五類證型，病機以腎虛血瘀為主，運用月經調周法，祛除子宮瘀血。張良英認為[4]氣滯血瘀、氣陰兩虛、虛實夾雜為其病機，分月經前、后半期論治。章勤[5]認為產后氣血均傷、金刃損傷使子宮切口修復受損，感邪化熱入里形成憩室，按照瘀熱和氣虛不攝之病機采用經期化瘀、經后期止漏之法。

郭榮，湖北省中醫院婦科主任醫師，碩士生導師。編寫中西結合婦產科專著兩部(副主編)，編寫全國高等院校中西結合教材一部，在全國雜志上發表論文多篇。擅長中西結合治療婦科月經病、生殖器炎癥、不孕癥。現將郭教授治療子宮憩室致經期延長的經驗介紹如下。

1 病因病機

郭師認為子宮切口憩室的發生與剖宮產的切口位置較低接近宮頸或切口處存在內異癥均可致愈合不良有關，且憩室狹窄易存在感染，憩室內內膜脫落出血積聚于內不易排出，從而導致經期延長。目前臨床上對子宮憩室的處理方法有藥物保守治療及手術治療，應根據憩室范圍大小選擇合適的治療方案，其中[6]藥物保守治療較適用于憩室大小約3～6mm，大于10mm的仍建議手術治療。藥物治療可運用激素、中藥方劑、中成藥等配合提高療效，手術可選經陰道、經腹部、宮腹腔鏡聯合等術式修復憩室，根據患者意愿結合有效的治療。

郭師辨證經期延長發病機理多因氣血虛弱、沖任失調、熱入血海、瘀血阻滯致血不歸經，病位涉及肝、脾、腎、心，臨癥可見氣虛、血熱、血瘀，治以調肝、健脾、補腎、養心。經期延長重在縮短經期，用藥根據經前期、行經期、經后期審因論治，以行經期治療為首要。經前期以補腎理氣活血為主，意在祛瘀生新，此時血海充盈，活血調氣以促正常行經；行經期主調經、兼除舊，注意止血而不留瘀；經后期可分初、中、末期[7]，初期以滋陰養血，中期以滋陰助陽，末期陰陽并重。

2 遣方用藥分析

行經期及經后初期均可加減使用自擬益氣養陰、止血調經方：黃芪20 g，黨參15 g，女貞子20 g，墨旱蓮30 g，熟地黃15 g，當歸15 g，炒白術20 g，升麻10 g，炒白芍20 g，續斷15 g，五味子15 g，烏賊骨20 g，茜草炭20 g，側柏炭20 g，阿膠15 g，枸杞子15 g，炙甘草6 g。全方由舉元煎(人參、黃芪、白術、升麻、炙甘草)合二至丸(女貞子、墨旱蓮)變化而來，黃芪補氣升陽，黨參補氣生血共為君藥；臣以女貞子、墨旱蓮為二至丸既能滋養肝腎，又可涼血清熱、固經止血，且滋陰不滯血、止血不留瘀，熟地黃滋陰補腎補血，當歸益氣補血，炒白術、升麻助君藥升陽，炒白芍養血斂陰；佐以續斷溫補脾腎、固沖止血，五味子補腎滋陰寧心，烏賊骨、茜草炭、側柏炭固澀止血，阿膠滋陰養血止血，枸杞子滋補肝腎；甘草調和諸藥為使藥。月經中出血病多存在不同程度血瘀，行經期由陽轉陰，經后初期陰長漸盛，故化瘀止血之品在滋陰方中可止中寓化。行經期初兩天內尚可加入活血化瘀之藥祛陳舊瘀血以待新生，之后當加入止血化瘀之藥以注重收復經血，以免經血淋漓不盡。行經期以調經去瘀止血為主，若夾氣虛血熱之象，可加清熱涼血止血之生地黃、黃芩，離經之血不多的可將收澀力強的茜草炭、側柏炭等炭類藥改為非炭類。

經后中期注重滋陰助陽，除了注重養陰，還應加少許助陽之品，以陽中求陰，順應此期陰長的趨勢。當于基礎方去止血力專之烏賊骨、茜草炭、側柏炭加麥冬、石斛等滋陰，菟絲子辛甘微溫，入腎養肝溫脾，陰陽并補，與熟地黃、五味子同用，可滋腎陰，且補而不峻、溫而不燥。經后末期可辨證加補腎陽之、淫羊藿、紫河車、鹿角霜、巴戟天、肉蓯蓉等。

經前期以補腎理氣活血為主，為迎經血暢行，除順應此期陽長趨勢，還應注重肝氣調達，故補腎滋養沖任血海，理氣調肝以行血，兼以活血，共達助陽理氣調經之效。自擬補腎理氣活血方：當歸20 g，川芎15 g，太子參12 g，菟絲子30 g，覆盆子15 g，紫河車9 g，雞血藤20 g，益母草20 g，澤蘭10 g，生地黃10 g，鹿角霜15 g，桃仁15 g，月季花12 g，玫瑰花12 g，麥冬10 g，甘草6 g。方中當歸、川芎調氣和血為君藥；臣太子參健脾補氣生血，菟絲子陰陽雙補，覆盆子滋養腎臟真陰，紫河車補腎陽、益氣血，鹿角霜溫補腎陽，雞血藤、益母草、澤蘭、桃仁活血調經；佐生地黃、牡丹皮清熱破瘀生新，月季花、玫瑰花調達肝氣，麥冬清心養陰生津，甘草補中益氣、調和諸藥。

3 病案舉隅

2015年6月13日初診：劉某，女，28歲，因剖宮產后宮體憩室致陰道間斷出血淋漓不盡一年就診。LMP 2015年5月30日—6月3日量中，6月5日開始陰道少許褐色分泌物，尚未凈，下腹墜脹，面淡，倦怠無力，偶有口渴，納差，睡眠尚可，大小便尚可，舌淡紅苔薄白，脈細弱。近一年每月如此，月經周期4～5/30天，G7P1A6。婦檢：子宮活動度差，壓痛(-)；宮頸光滑，宮腔有少許暗紅色血液流出；陰道暢，見暗紅色血跡；雙側附件壓痛(-)。剖宮產術后疤痕愈合良好。輔檢:血HCG(-)；血常規示輕度貧血；陰式B超：子宮后位，大小3.9cm×4.5cm×3.6cm，內膜居中，厚0.24cm(單層)，宮腔內見前后徑0.4cm無回聲區，宮體切口處見一大小0.66cm×0.5cm不規則無回聲區，與宮腔相通，雙側卵巢大小正常。提示：宮體切口憩室形成可能，宮腔積液。西醫診斷：子宮憩室；中醫診斷：經期延長，氣虛夾瘀證。予以自擬益氣養陰、止血調經方內服。

2015年6月20日二診：服藥7劑后陰道出血已凈，下腹無墜脹感，面色好轉，仍感疲乏口渴，飲食睡眠尚可，舌紅苔薄白，脈細弱。以滋陰養血為主，少佐助陽之品，寓陽中求陰以復陰血，予以初診方去烏賊骨、茜草炭、側柏炭，加麥冬20 g，菟絲子30 g。

2015年6月25三診：服藥5劑后精神體力好轉，無口渴，舌暗苔薄白，脈弦數，予以自擬補腎理氣活血方內服。

2015年7月2日四診：昨晚月經來潮，量中，經色淡紅，后轉暗紅，質黏，小腹稍墜脹，疲乏，口渴欲飲，舌紅苔薄黃，脈滑。予以自擬初診方加清熱涼血止血之生地黃、黃芩。

2015年7月10日五診：訴此次月經7天即凈，鞏固4個月，經期延長癥狀消失，月經規律。

4 討論

因醫者個人經驗及患者個人癥狀不同，目前關于經期延長的辨證復雜不一。子宮憩室致經期延長的治療以止離經之血為首，調經以使憩室和宮內內膜脫落周期同步，需分期序貫治療致月經規律以鞏固療效。郭師經前期補腎養血活血以祛瘀生新，血海充盈之時，活血調氣以促行經；行經期調經除舊以止血而不留瘀；經后期初期以滋陰養血，中期以滋陰助陽，末期陰陽并重；整個月經周期注意陰陽漸變調整用藥。急則治標，緩則治本，病情急重且藥物治療癥狀改善不理想的建議手術治療。中藥治療效果較明顯的患者，藥物治療治療，是一種較好的改善子宮憩室致經期延長的方法，臨床上應多總結用方用藥經驗，以求更好的中醫治療方案。

[1] 楊紅梅,石文艷.子宮剖宮產疤痕缺損診治[J].醫學信息,2015,29(38):361-362.

[2] 陶峰,周穎,胡衛平，等.子宮切口瘢痕憩室的研究進展[J].中華婦產科雜志,2014,49(1):64-66.

[3] 盧蘇.夏桂成治療經期延長經驗[J].湖北中醫雜志,2001,23(12):12-13.

[4] 姜麗娟,張良英.國家級名醫張良英教授診治婦科疾病學術經驗(八)——經期延長[J].中國中醫藥現代遠程教育,2015,13(2):17-20.

[5] 仲英華,章勤.章勤教授治療子宮切口憩室致經期延長的經驗[J].浙江中醫藥大學學報,2016,40(3):203-205

[6] 劉瑞平.疤痕子宮切口憩室的診斷及臨床治療[J].中外女性健康研究,2015,23(17):223.

[7] 夏桂成．實用中醫婦科學[M]．北京：中國中醫藥出版社，2009：10．

浮脈本為屬表，此固然也。然有邪寒初感之甚者，拘束衛氣，脈不能達，則必沉而兼緊，此但當以發熱身痛等表證參合而察之，自可辯也。又若血虛動血者，脈必浮大。陰虛水虧者，脈必浮大。內火熾盛者，脈必浮大。關陰格陽者，脈必浮大。若此者，俱不可一概以浮為表論，必當以形氣病氣有無外證參酌之。若本非表證，而誤認為表，則殺人于反掌之間矣。

——明·張介賓《景岳全書·表證篇》

【實驗研究】

1.湖北中醫藥大學中西結合碩士研究生2014級(武漢 430061)；2.湖北省中醫院婦產科(武漢 430061)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.019

1003-8914(2016)-23-3419-02

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2016-06-21)