人工晶狀體囊袋內縫合固定治療外傷性晶狀體半脫位

劉　剛，高　豐，戴襄軍，劉月君，李　芳

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人工晶狀體囊袋內縫合固定治療外傷性晶狀體半脫位

劉剛，高豐，戴襄軍，劉月君，李芳

Department of Ophthalmology, Xiangyang Hospital, Hubei University of Medicine, the First People’s Hospital of Xiangyang, Xiangyang 441000, Hubei Province, China

?METHODS: Twelve eyes with lens subluxation from 12 patients during Mar. 2013 to Mar. 2015 were reviewed. The stopping and chopping method combined with manual nuclear extraction was performed in extent of lens subluxation less than 1/2 quadrant and transscleral sutured fixation intraocular lens implanted in the capsular. Visual acuity, best-corrected visual acuity, intraocular pressure, corneal endothelial cell count and the position of IOL were observed and recorded.

?RESULTS: All the surgeries were performed successfully. Patients were followed up for 6-12mo. During the follow-up period, the number of eyes for BCVA ≥0.8, 0.4-0.6 and ≤0.3 was 2, 7 and 3, respectively. It meant 66.67% of the eyes showed BCVA in 0.5-0.6. Intraocular pressure and the position of all intraocular lens were normal. Effects of operation on corneal endothelial cells were slight. No complications took place in and after surgery.

?CONCLUSION: Without implanting capsular tension ring (CTR), we successfully use the intraocular lens (IOL) single loop suture fixation in the capsular bag for the treatment of the patient with traumatic lens dislocation. It indicates that the pressure and place shift from the use of IOL avoided by this method without implantation of CTR. This method is safe and effective for the treatment of eyes with traumatic lens dislocation.

目的：評價人工晶狀體(intraocular lens，IOL)單襻囊袋內縫合固定治療外傷性晶狀體半脫位手術的方法、效果及可行性。

方法：選擇2013-03/2015-03我院術前晶狀體脫位范圍不大于2個象限的外傷性白內障患者12例12眼，行攔截劈裂超聲乳化白內障吸除術或小切口晶狀體摘除術。IOL采用單襻囊袋內縫合固定術，即一側襻植入未見明顯脫位方位囊袋內，將聚丙烯縫線捆綁另一側襻的中部后穿過囊膜赤道部固定鞏膜壁的方法植入脫位最嚴重方位的囊袋內。術后觀察裸眼視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、角膜內皮細胞計數(shù)、IOL位置等指標，并對手術并發(fā)癥進行記錄。

結果：手術完成均順利，術后視力提高明顯，術后隨訪6～12mo，隨訪期間BCVA≥0.8者2眼，0.4～0.6者7眼，≤0.3者3眼，67%的視力穩(wěn)定在0.5～0.6；術后隨訪期間眼壓正常，手術對角膜內皮細胞影響輕微，所有IOL均處于正位，術中、術后未有嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

結論：在不植入囊袋張力環(huán)(capsular tension ring，CTR)的情況下，使用IOL單襻囊袋內縫合固定治療外傷性晶狀體半脫位，可顯著提高患者的BCVA，并且安全性好，有效地避免了IOL的夾持和偏位，臨床療效滿意。

人工晶狀體；外傷性晶狀體半脫位；囊袋內縫合固定

引用：劉剛，高豐，戴襄軍，等.人工晶狀體囊袋內縫合固定治療外傷性晶狀體半脫位.國際眼科雜志2016;16(11):2130-2132

0　引言

最初的文獻報道稱，晶狀體半脫位的手術治療術中、術后并發(fā)癥多，并且視力改善有限， 曾被列為超聲乳化手術的絕對禁忌證[1]。但是隨著近幾年顯微外科技術的發(fā)展，術后患者均有較大程度的視力改善，并維持長期穩(wěn)定的預后[2]。術中應用囊袋張力環(huán)(capsular tension ring，CTR)減少了手術創(chuàng)傷，明顯提高了晶狀體半脫位手術的安全性[3]。我院于2013-03起使用人工晶狀體(intraocular lens，IOL)單襻囊袋內縫合固定治療外傷性晶狀體半脫位，術中不植入CTR，取得較好的效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1　對象和方法

1.1對象收集2013-03/2015-03在湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院符合條件的外傷性晶狀體半脫位患者共12例12眼，其中男8例8眼，女4例4眼；年齡30～61(平均50.00±10.37)歲。懸韌帶脫離范圍<90°(8眼)；90°～180°(4眼)；核硬度Ⅱ～Ⅳ級。術前裸眼視力為指數(shù)(FC)/10cm～0.15，1例前房有少許玻璃體脫出。本組患者術前檢查角膜內皮細胞數(shù)目>1500個/mm2，眼壓控制在正常范圍，通過相關檢查排除玻璃體、視網膜、脈絡膜病變。

1.2方法

1.2.1術前檢查將患眼充分散瞳后行裂隙燈顯微鏡檢查，明確晶狀體懸韌帶脫離的范圍和晶狀體核的硬度；行眼球A/B超、視覺電生理檢查，測量眼軸和角膜曲率，排除眼后段疾患等，計算人工晶狀體度數(shù)。

1.2.2儀器設備德國蔡司Lumerai手術顯微鏡、荷蘭DORC超聲乳化玻璃體切割一體機、日本NIDEK角膜曲率計、意大利CSO角膜內皮細胞計數(shù)儀、天津索維眼球A/B超、芬蘭icare回彈式手持眼壓計、美國眼力健(三片式、一片式)疏水性丙烯酸酯折疊人工晶狀體、雙針10-0普羅林縫線、黏彈劑DuoVisc(Viscoat與ProVisc組合)。

1.2.3手術方法術前用藥及手術切口同常規(guī)超聲乳化手術。術中撕囊后，適當水分離，視懸韌帶脫離范圍及核硬度行原位超聲乳化晶狀體核或用雙手法協(xié)同將晶狀體核旋出囊袋，核與角膜、核與后囊間均補充黏彈劑，超聲乳化頭吸住晶狀體核上緣，劈核刀由角膜側切口進入前房勾住晶狀體核下緣，一邊超聲一邊協(xié)同用力將核一分為二，稍擴大主切口用晶狀體圈匙娩出核塊。根據(jù)術中晶狀體脫位的范圍，注入黏彈劑前房成形后，在其晶狀體脫位方位的中部角膜緣后2mm處做一三角形板層鞏膜瓣，夾住10-0聚丙烯縫線長針由角膜緣后2mm板層鞏膜刺入穿過懸韌帶離斷處相應的囊袋赤道部，主切口探入直徑0.45mm沖洗針頭在囊袋內套住長針針頭作為接力,將長針針頭經由環(huán)形撕囊口引出主切口。長針一側聚丙烯線結扎捆綁IOL一側襻的中部，將IOL植入囊袋內并牽引至正位，短針側聚丙烯線結扎固定在板層鞏膜壁上，復位鞏膜瓣，間斷縫合1針。同步抽吸殘余晶狀體皮質及黏彈劑，縮瞳后關閉切口。以上手術所有患者均由同一位醫(yī)師在手術顯微鏡下完成。

1.2.4術后處理術后予以復方妥布霉素眼液局部點眼，4次/d，復方妥布霉素眼膏每晚涂結膜囊1次；對于手術時間較長的患者予雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，必要時全身靜滴地塞米松減輕反應；復方托吡卡胺眼液散瞳每日1次；監(jiān)測眼壓情況，如果出現(xiàn)因黏彈劑殘留引起一過性高眼壓，可全身靜滴200g/L甘露醇注射液250mL，局部用布林佐胺滴眼液等點眼，觀察變化予以對癥處理。

1.2.5術后觀察術后隨訪6～12mo，觀察術后視力及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、角膜內皮細胞數(shù)目、眼前節(jié)反應、瞳孔形態(tài)、囊袋完整性及位置、IOL位置及穩(wěn)定性、玻璃體視網膜情況，全面評價手術的安全性。

2　結果

2.1患者術后視力變化術后第1wk患者的視力統(tǒng)計情況：BCVA 0.2者3眼，0.3～0.4者3眼，0.5～0.6者5眼，0.8者1眼。術后隨訪6～12mo，隨訪期間BCVA≥0.8者2眼，0.4～0.6者7眼，≤0.3者3眼，67%的視力穩(wěn)定在0.5～0.6之間。

2.2術前與術后6mo患者的眼壓與角膜內皮細胞變化術前眼壓平均值為14.92±3.28mmHg，術后6mo眼壓平均值為15.32±2.64mmHg，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.4751，P>0.05)；術前角膜內皮細胞計數(shù)平均值為2446.76±313.74個/mm2，術后6mo角膜內皮細胞計數(shù)為2286.88±297.81個/mm2，較術前減少了6.5%，但兩者之間差異無統(tǒng)計學意義(t=1.848，P>0.05)。

2.3術中并發(fā)癥術中所有IOL均處于囊袋內，1眼前段玻璃體腔少許出血，自行停止吸收，未行特殊處理；1眼囊膜赤道部撕裂延伸至后囊膜，因后囊膜破口較小沒有影響IOL囊袋內植入；術中前囊膜放射狀撕裂1眼，為外傷后白內障晶狀體皮質膨脹，截囊針刺破前囊時囊膜裂口自動向周邊延伸未過赤道部；玻璃體脫出2例2眼，其中1眼術前即有玻璃體脫出，術中予以前段玻璃體切割，1眼懸韌帶斷裂接近180°，術中玻璃體少量疝出，行玻璃體切除，玻璃體切割頭誤傷上方瞳孔括約肌，因損傷范圍小，未造成瞳孔變形及收縮困難，不影響外觀及功能；赤道部囊膜撕裂2眼，因破口較小，不影響IOL囊袋內植入，IOL未出現(xiàn)偏位和夾持；其余手術均順利，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.4術后并發(fā)癥術后角鞏膜切口基質水腫3眼，角膜后彈力層皺褶2眼，約3～5d基本消除；2眼出現(xiàn)一過性眼壓升高，經處理3d后眼壓恢復；眼前節(jié)重度炎癥反應1眼，用皮質類固醇滴眼液點眼1wk，炎癥消退；后囊膜皺褶2眼，虹膜損傷1眼，患者無明顯不適，未行特殊處理。

3　討論

外傷性晶狀體半脫位由于晶狀體懸韌帶損傷眼內操作困難，摘除晶狀體往往需要擴大切口，IOL植入往往缺少囊膜支持而需要懸吊。以往多采取大切口白內障囊內摘除術(intracapsular cataract extraction，ICCE)或白內障囊外摘除術(extracapsular cataract extraction，ECCE)手術、睫狀體平坦部晶狀體切除術等。術中植入前房型人工晶狀體(anterior chamber intraocular lens，ACIOL)或大直徑后房型人工晶狀體(posterior chamber intraocular lens，PCIOL)縫襻植入，有時不植入IOL而用角膜接觸鏡矯正，這些方法不僅操作繁瑣，而且并發(fā)癥多。該術式損傷大，玻璃體脫出多，且植入的IOL大多偏離了正常生理位置[4]，有時頂推虹膜根部，引起房角狹窄可繼發(fā)青光眼；術后擴大瞳孔檢查眼底常擔心瞳孔回縮引起IOL光學部夾持，甚至有些患者在夜間或暗室瞳孔擴大就造成IOL光學部夾持，為眼后段疾病診治和患者日常生活帶來困難，因此目前已較少采用。隨著超聲乳化手術的成熟，特別是CTR和虹膜拉鉤的應用，使晶狀體半脫位手術的微創(chuàng)性、安全性有了很大的提高，但是成本較高，不適合基層醫(yī)院實施。

本組病例治療外傷性晶狀體半脫位不植入CTR，采用IOL囊袋內縫合固定使IOL處于正常的生理位置，可以明顯改善患者視功能，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，這與潘穎喆等[5]、蔣愛玲等[6]觀察結果相一致；術中采用軟殼技術[7]，有效地保護了角膜內皮，減少了對角膜內皮細胞的損傷；同時，手術方法相對簡潔，對患者眼部損傷小，玻璃體和房角未受到明顯騷擾，術后反應輕，未對患者眼壓產生不良影響。

外傷性晶狀體半脫位的手術有很大的不可預知性，手術中植入CTR有賴于完整的前囊膜撕囊口，因為它的尺寸較大，將環(huán)植入到囊袋時需要顯著地擠壓，這可能會牽拉撕囊口，可能會使囊袋變成橢圓形或偏中心而撕裂懸韌帶。這種壓縮性反彈力在有前后囊裂口的情況下不應該使用，前囊膜放射狀撕裂時植入CTR可能使囊膜裂口越過赤道引起后囊膜破裂，既要取出CTR又加重了患者經濟負擔；我們的手術方法中縫襻縫線對于囊袋有效牽引力適中，即使前囊撕裂也不影響IOL的居中性，對于脫位范圍大、進行性懸韌帶斷裂進展的病例也可以使用雙襻囊袋內固定術，手術方式靈活機動。當晶狀體半脫位范圍接近或大于180°時，需植入改良帶鉤CTR以增加手術安全性，減少IOL脫位偏位發(fā)生率[8]，但手術操作復雜。本組病例IOL使用單襻囊袋內縫合固定術，即一側襻植入未見明顯脫位方位囊袋內，聚丙烯縫線捆綁另一側襻的中部后穿過囊膜赤道部固定鞏膜壁的方法植入脫位最嚴重方位的囊袋內，不增加手術難度和風險，同樣做到IOL囊袋內植入；本組病例中1眼外傷性白內障半脫位范圍接近180°，晶狀體皮質膨脹撕囊時前囊膜放射狀撕裂未過赤道部，術中將晶狀體核由前囊口旋出，黏彈劑保護下劈核稍擴切口娩出，將一片式折疊IOL引入囊袋替代CTR的作用支撐囊袋，修理前囊膜邊緣后抽吸晶狀體皮質，手術簡潔順利。

本組2眼外傷性白內障患者術前脫位小于45°范圍，超聲乳化中因技術和手術條件造成晶狀體懸韌帶進一步損傷，接近180°范圍，患者預備植入一片式折疊IOL，應植入CTR或調換硬質襻IOL，以免術后可能發(fā)生IOL偏位，術中需與患者溝通履行手續(xù)，若無合適備用物品將使手術延期，這無疑增加了術后醫(yī)患糾紛發(fā)生的風險。本組病例采用IOL單襻囊袋內縫合固定術的方法，不植入CTR，仍可避免術后可能發(fā)生IOL偏位，消除了醫(yī)患糾紛發(fā)生的隱患。

外傷性晶狀體半脫位因晶狀體懸韌帶部分或全部異常，可能伴有玻璃體脫出、繼發(fā)性青光眼、角膜內皮損傷、眼內炎癥反應重等，使手術復雜化，易產生諸多并發(fā)癥，每一個步驟對手術醫(yī)生都是很大的挑戰(zhàn)，對術者手術中的應變能力和心理素質、狀態(tài)也是很大的考驗。通過本組病例觀察總結，我們有以下幾點體會：(1)手術切口盡量選擇遠離懸韌帶松弛或離斷的部位，減少因手術器械進入、平衡鹽液沖擊下擴大懸韌帶離斷的范圍，減少術中玻璃體由切口脫出的機會[9]；盡可能使用小的切口進行操作，這樣有利于維持前房的穩(wěn)定，防止玻璃體疝；術中盡量保持前房灌注，在轉換手術步驟時要保持前房穩(wěn)定性，抽出超乳頭或注吸頭之前，先從側切口注入部分黏彈劑加深前房，避免撤出時前房深淺浮動過大，加重懸韌帶損傷，造成玻璃體脫出[10]。(2)截囊針刺破前囊后起始的部位應在懸韌帶相對健康的方位，最好用撕囊鑷，有利于控制囊口的方向和大小，多使用剪切力，及時更換夾持的部位以減輕牽拉囊膜時對薄弱的懸韌帶進一步損傷[11]；囊口在允許情況下盡可能大一些，晶狀體核容易脫入前房[12]。做切口時，不必一下就做到3.2mm，可先做一個剛剛能夠允許撕囊鑷進入前房的切口，以有利于維持前房，便于撕囊安全順利進行，撕囊完成后再將切口適當加寬到適合超乳手柄能夠進入前房的寬度；(3)主切口入晶狀體調位鉤，劈核鉤由角膜側切口入，二者協(xié)同將晶狀體核旋出囊袋，超聲乳化采用攔截劈裂法原位碎核，兩件器械相對方向用力，可以最大限度地減少對懸韌帶的作用力[13]；有時晶狀體核過大過硬，為確保手術安全，可用雙手法協(xié)同將晶狀體核旋出囊袋，然后直接擴大主切口，用晶狀體圈匙娩出[14]；(4)囊袋內注滿內聚性黏彈劑，4.5mm直徑注吸針頭或晶狀體調位鉤在囊袋內頂住赤道部囊膜，使用10-0聚丙烯縫線長針由外入內有利于控制針的方向，減少睫狀突的損傷和出血，長針針頭一次穿入，并與注吸針頭對接在注吸針頭引導下由主切口穿出，避免多次引起囊膜撕裂；用4.5mm直徑注吸針頭引導下一次性穿過成功率明顯提高，但不能杜絕滑脫，方法有待進一步改進。

綜上所述， 采用 IOL單襻囊袋內縫合固定的手術方法可顯著提高患者的BCVA，術后隨訪期間眼壓正常，手術對角膜內皮細胞影響輕微，術中、術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，因而采用 IOL單襻囊袋內縫合固定的手術方法是安全有效的；在不植入CTR的情況下，采用IOL單襻囊袋內縫合固定術治療外傷性晶狀體半脫位，有效避免了IOL的夾持和偏位，臨床療效滿意，降低了成本。

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Clinical observation of one transscleral sutured fixation intraocular lens implanted in the capsular treating traumatic lens dislocation

Gang Liu, Feng Gao, Xiang-Jun Dai, Yue-Jun Liu, Fang Li

Gang Liu. Department of Ophthalmology, Xiangyang Hospital, Hubei University of Medicine, the First People’s Hospital of Xiangyang, Xiangyang 441000, Hubei Province, China. liugangdr@163.com

2016-07-18Accepted：2016-09-20

?AIM: To evaluate the safety and efficacy of one transscleral sutured fixation intraocular lens implanted in the capsular treating traumatic lens dislocation.

intraocular lens; traumatic lens dislocation; capsular bag

(441000)中國湖北省襄陽市，湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院眼科

劉剛，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：白內障、青光眼。

劉剛.liugangdr@163.com

2016-07-18

2016-09-20

Liu G, Gao F, Dai XJ,etal. Clinical observation of one transscleral sutured fixation intraocular lens implanted in the capsular treating traumatic lens dislocation.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2130-2132

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.39