內(nèi)路鞏膜瓣復(fù)通術(shù)治療青光眼聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后失敗患者的療效

張影影，張立貴，綦躍勤

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內(nèi)路鞏膜瓣復(fù)通術(shù)治療青光眼聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后失敗患者的療效

張影影，張立貴，綦躍勤

Hubin Aier Eye Hospital, Binzhou 256600, Shandong Province, China

?METHODS:Twenty-seven cases(27 eyes) of glaucoma combined cataract surgery(3mo) in the early failure were treated with that the phacoemulsification auxiliary hook into anterior chamber under the original sclera flap, open from the inside have adhesion of the sclera flap. Postoperative follow-up 12mo, the intraocular pressure and best corrected visual acuity were observed.

?RESULTS: The postoperative follow-up was 12mo. There were functional filtering bleb in 14(52%) eyes; and the IOP was below 21mmHg in 17 eyes(63%) without any anti-glaucoma drug, and in 7 eyes(26%) with 1-2 categories of lower intraocular pressure(IOP) drugs, and 3 eyes(11%), failure and the success rate was 89% after 12mo. Average intraocular pressure after 1wk, 1mo, 3mo, 6mo and 12mo were(7.1±4.3) mmHg,(10.5±5.1) mmHg,(15.1±4.8) mmHg,(16.8±5.2) mmHg,(17.3±5.1) mmHg, significantly lower than the IOP preoperatively(30.2±6.8)mmHg (P<0.01). Average visual acuity(all of the following were best corrected vision) after 1wk, 1mo, 3mo, 6mo and 12mo was(0.32±0.52),(0.52±0.42),(0.55±0.39),(0.53±0.47),(0.54±0.42). Postoperative 1wk visual acuity deeper than preoperative(0.46±0.44)(P<0.05), more than all improved compared with preoperative(P<0.05). Postoperative anterior chamber bleeding in 5(19%) eyes, all absorbed itself in 3 to 5 days; ciliochoroidal detachment in 7(26%) eyes, except one case need operate, others were conservative treatment to heal. Postoperative continuous low intraocular pressure concurrent macular edema was 1 eyes(4%), 4mo healed after treatment.

?CONCLUSION: It is a safe and effective method thattreating phacoemulsification cataract remove combined with trabeculectomy early postoperative failure with open sclera flap recanalization by phacoemulsification auxiliary hook interred the anterior chamber.

目的：探討內(nèi)路鞏膜瓣復(fù)通術(shù)治療青光眼聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后早期失敗患者的效果。

方法：選取青光眼聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后早期(3mo內(nèi))失敗的患者共27例27眼，采用超聲乳化輔助鉤進入前房至原鞏膜瓣下,從內(nèi)部頂開已粘連的原鞏膜瓣使之復(fù)通治療。術(shù)后隨訪12mo，觀察患者的眼壓及最佳矯正視力。

結(jié)果：術(shù)后12mo，14眼(52%)形成功能性濾過泡；17眼(63%)不用任何藥物眼壓<21mmHg，7眼(26%)加用1～2種降眼壓藥物眼壓<21mmHg，3眼(11%)失敗,成功率為89%。術(shù)前平均眼壓30.2±6.8mmHg。術(shù)后1wk,1、3、6、12mo平均眼壓分別為7.1±4.3、10.5±5.1、15.1±4.8、16.8±5.2、17.3±5.1mmHg，手術(shù)前后眼壓比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前最佳矯正視力平均0.46±0.44,術(shù)后1wk,1、3、6、12mo平均最佳矯正視力分別為0.32±0.52、0.52±0.42、0.55±0.39、0.53±0.47、0.54±0.42。除術(shù)后1wk較術(shù)前下降，其余皆較術(shù)前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后前房出血5眼(19%)，均在3～5d內(nèi)自行吸收；脈絡(luò)膜脫離7眼(26%)，除1眼需要脈絡(luò)膜上腔放液和前房成形外余皆保守治療痊愈；術(shù)后持續(xù)低眼壓并發(fā)黃斑水腫1眼(4%)，持續(xù)4mo經(jīng)積極治療而愈。

結(jié)論：內(nèi)路鞏膜瓣復(fù)通術(shù)治療青光眼聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后早期失敗患者是一種安全有效的方法。

白內(nèi)障；青光眼；手術(shù)；濾過泡；眼壓

引用：張影影，張立貴，綦躍勤.內(nèi)路鞏膜瓣復(fù)通術(shù)治療青光眼聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后失敗患者的療效.國際眼科雜志2016;16(11):2145-2147

0　引言

我國是閉角型青光眼發(fā)病大國,隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的普及和提高,越來越多的青光眼合并白內(nèi)障的患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)[1-2](簡稱Phaco+IOL+Trab), 但隨著時間的推移，濾泡功能不良、眼壓升高而難以用藥物控制的病例不斷增加。對于此類患者，有必要進行再次抗青光眼手術(shù)治療，但此類無晶狀體眼或人工晶狀體眼病情復(fù)雜，手術(shù)難度大，常規(guī)手術(shù)成功率低。現(xiàn)將我科對青光眼濾過術(shù)后早期(3mo內(nèi))濾過不良、眼壓升高的部分患者，采用內(nèi)路鞏膜瓣復(fù)通術(shù)的治療結(jié)果報告如下。

1　對象和方法

1.1對象選取2012-01/2015-06我科共收治Phaco+IOL+Trab術(shù)后高眼壓患者27例27眼，男11例11眼，女16例16眼，年齡54～82歲。第一次手術(shù)的診斷：急性閉角型青光眼12眼，慢性閉角型青光眼15眼，均合并白內(nèi)障，行Phaco+IOL+Trab術(shù)，其中20眼術(shù)中用過絲裂霉素。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪4～12(平均7.34±1.02)wk,隨訪發(fā)現(xiàn)高眼壓。所有病例均進行裂隙燈檢查：觀察濾泡的形態(tài)，均為Ⅲ～Ⅳ型，結(jié)膜血管充血明顯或和新生血管形成，纖維增殖明顯；房角鏡檢查：周邊虹膜切除孔大小、是否通暢，房角入口情況，有無新生血管，小梁切除口的大小和形態(tài)；UBM檢查：顯示小梁切除口的長度和寬度，鞏膜瓣下引流腔隙，結(jié)膜組織厚度及其下液體腔的情況。經(jīng)眼球加壓(按摩)，5-氟尿嘧啶(5-FU)濾過泡旁反復(fù)注射，眼壓仍不能控制。

1.2方法常規(guī)消毒準(zhǔn)備后，局部麻醉藥點眼，1min 1次，連續(xù)3次，用1mL空針于原濾泡區(qū)邊緣注射少許鹽酸利多卡因注射液或生理鹽水并推動液泡,能夠分離結(jié)膜和其下組織者,方可繼續(xù)進行下列手術(shù)(否則,若結(jié)膜和原鞏膜瓣嚴(yán)重纖維化粘為一體,只能換他處行其他術(shù)式),側(cè)切刀于鼻側(cè)或顳側(cè)角膜緣透明角膜切口，透明質(zhì)酸鈉維持前房，左手用顯微鑷于切口對面角膜緣固定眼球，右手持超聲乳化輔助鉤經(jīng)切口進入前房并達原小梁切除內(nèi)口處，通過移動輔助鉤，找到原鞏膜瓣邊緣，試著垂直用力向鞏膜外面頂之至原鞏膜切口邊緣裂開，此時可以有明顯突破感，原濾過區(qū)結(jié)膜明顯隆起，眼壓降低，撤出輔助鉤，前房內(nèi)補注透明質(zhì)酸鈉至眼壓Tn，結(jié)膜下注射妥布霉素+地塞米松。所有患者次日打開點妥布霉素地塞米松滴眼液，手術(shù)區(qū)對面結(jié)膜下注射5-FU 5mg，1次/d，共5～14次；術(shù)后3～5d眼壓大于13mmHg行眼球按摩，3～4次/d，根據(jù)眼壓情況堅持到術(shù)后3～12mo。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)成功:術(shù)后隨訪1a內(nèi)未用藥物眼壓6～21mmHg；部分成功:加用1～2種局部藥物眼壓小于21mmHg；失敗：加用3種以上降壓藥物眼壓大于21mmHg。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)前后眼壓比較本組病例術(shù)前眼壓為24～45(平均30.2±6.8)mmHg。術(shù)后1wk,1、3、6、12mo平均眼壓分別為7.1±4.3、10.5±5.1、15.1±4.8、16.8±5.2、17.3±5.1mmHg，手術(shù)前后眼壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1a形成功能性濾過泡14眼(52%)。不用任何藥物眼壓小于21mmHg 17眼(63%)，加用1～2種降眼壓藥物眼壓小于21mmHg 7眼(26%)，其中5眼(72%)行此手術(shù)時距第一次手術(shù)的時間間隔為8～12wk，另外2眼行此手術(shù)時距第一次手術(shù)的時間間隔分別為5wk和6wk；1a后加用3種以上降眼壓藥物眼壓大于21mmHg 3眼(11%)，其中2眼(67%)行此手術(shù)時距第一次手術(shù)的時間間隔為8～12wk，另1眼行此手術(shù)時距第一次手術(shù)的時間間隔為6wk，且視功能進行性下降，改作其他手術(shù)治療，說明兩次手術(shù)間隔越長濾過功能越差。

2.2手術(shù)前后視力比較術(shù)前最佳矯正視力視力為0.02～1.0(平均0.46±0.44)。術(shù)后1wk,1、3、6、12mo平均最佳矯正視力分別為0.32±0.52、0.52±0.42、0.55±0.39、0.53±0.47、0.54±0.42。除術(shù)后1wk較術(shù)前下降外，其余皆較術(shù)前好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后前房出血5眼(19%)，均在3～5d內(nèi)自行吸收,其中4眼(80%)距離第1次手術(shù)后4～6wk,可能這個時期行此治療傷口新生血管較多易發(fā)生出血；睫狀體脈絡(luò)膜脫離7眼(26%)，均發(fā)生在距第1次術(shù)后4～8wk的病例,其中1眼病情較重者距第一次手術(shù)4wk,需要脈絡(luò)膜上腔放液和前房成型,余皆保守治療痊愈；術(shù)后持續(xù)低眼壓并發(fā)黃斑水腫1眼(4%)，持續(xù)4mo經(jīng)積極治療而愈。

3　討論

Phaco+IOL+Trab已經(jīng)成為臨床上治療慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的主流術(shù)式[1-8]。與ECCE聯(lián)合小梁切除術(shù)相比，具有手術(shù)操作簡單、對組織的損傷小、前房穩(wěn)定性好、減少了術(shù)后炎癥反應(yīng)和纖維瘢痕化發(fā)生，有利于濾過泡的形成。同時也降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少了術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率。其手術(shù)成功率87.5%～98.3%[1-2]。本組患者全部是球結(jié)膜的瘢痕增生引起的。手術(shù)操作、術(shù)后的護理及并發(fā)癥處理的不當(dāng)可以增加結(jié)膜下纖維化的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)該注意小梁切除口的大小合適、完整、通暢；保持縫合鞏膜瓣時虹膜原位不動；鞏膜瓣縫合松緊合適。對于瞳孔不能縮小的患者，前房要用透明質(zhì)酸鈉填充，防止周邊虹膜和小梁切除口內(nèi)表面粘連。對難治性青光眼要聯(lián)合使用絲裂霉素(MMC)，行鞏膜瓣可拆除縫線等。術(shù)后的護理也很重要，短效散瞳劑的合理使用，可以避免虹膜周邊切口的前粘連及瞳孔的后粘連，及時拆除調(diào)節(jié)縫線等。一旦出現(xiàn)手術(shù)后青光眼復(fù)發(fā)，人工晶狀體青光眼和無晶狀體青光眼一樣，屬于難治性青光眼，再次行抗青光眼手術(shù)的成功率較低，成功率一般不超過50%[9]，因此Phaco+IOL+Trab術(shù)后密切觀察，及時處理非常關(guān)鍵。

過去我們對術(shù)后3mo內(nèi)發(fā)現(xiàn)濾過功能不良的患者，采取眼球加壓(按摩),針刺分離局限的濾過泡壁或反復(fù)分離粘連的鞏膜瓣邊緣,聯(lián)合結(jié)膜下注射5-FU或MMC，也收到良好效果，但因需要反復(fù)處理，部分患者局部反應(yīng)較重不能耐受或角膜出現(xiàn)上皮脫失而不得不停止。

考慮到Phaco+IOL+Trab術(shù)后患者眼內(nèi)系人工晶狀體，不用忌憚傷及晶狀體造成白內(nèi)障，對內(nèi)路通暢，角膜透明不影響眼內(nèi)操作，結(jié)膜下纖維化較重但結(jié)膜沒有和鞏膜瓣區(qū)牢固粘連，能夠用液體(利多卡因或生理鹽水)推動分開或處理前UBM檢查鞏膜瓣區(qū)結(jié)膜下有液體存留)，且術(shù)后3mo內(nèi)的患者，我們采用超乳輔助鉤直接進入前房達原鞏膜瓣下，內(nèi)路直接打開原鞏膜瓣，這樣幾乎不用再次騷擾結(jié)膜，可以大大減少因反復(fù)刺激創(chuàng)傷導(dǎo)致的結(jié)膜下再度嚴(yán)重纖維化，且術(shù)后使用適當(dāng)?shù)?-FU結(jié)膜下注射抑制結(jié)膜下的再度纖維化，獲得了不錯的療效，隨訪12mo，63%患者眼壓完全控制，26%患者眼壓加1～2種藥物獲得控制，成功率達89%。術(shù)后平均視力除術(shù)后1wk下降外，以后隨訪均有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后并發(fā)癥除1例發(fā)生持續(xù)的低眼壓外，未發(fā)生人工晶狀體偏位，玻璃體進入前房等嚴(yán)重并發(fā)癥，且術(shù)后出血和睫狀體脈絡(luò)膜脫離的幾率與距第1次手術(shù)的時間可能有關(guān)，時間間隔越短，發(fā)生率越高，但時間太久，術(shù)中重新打開鞏膜瓣時較困難，術(shù)后濾過性也較差，我們認(rèn)為4～12wk行此處理是較適宜的。該方法操作簡單，安全可靠，不失為Phaco+IOL+Trab術(shù)后近期眼壓升高處理的一種新手段。但因患者例數(shù)偏少，需要進一步觀察和完善。

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Efficacy of phacoemulsification auxiliary hookinterred the anterior chamber treated failure of glaucoma combined with cataract surgery

Ying-Ying Zhang, Li-Gui Zhang, Yue-Qin Qi

Li-Gui Zhang. Hubin Aier Eye Hospital, Binzhou 256600, Shandong Province, China. liguizz@163.com

2016-06-18Accepted：2016-10-09

?AIM: To explorethe therapeutic efficacy of treating cataract phacoemulsification remove combined with trabeculectomy early postoperative failure with open sclera flap recanalization by phacoemulsification auxiliary hook interred the anterior chamber.

cataract; glaucoma; surgery; filtering bleb; intraocular pressure

(256600)中國山東省濱州市，滬濱愛爾眼科醫(yī)院

張影影，碩士研究生，主治醫(yī)師，白內(nèi)障科主任，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。

張立貴，博士，主任醫(yī)師，青光眼科主任，研究方向：白內(nèi)障、青光眼.liguizz@163.com

2016-06-18

2016-10-09

Zhang YY, Zhang LG, Qi YQ. Efficacy of phacoemulsification auxiliary hookinterred the anterior chamber treated failure of glaucoma combined with cataract surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2145-2147

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.44