神經內鏡下三腦室底造瘺術治療交通性腦積水

陳功勛　閆東明　馬斯奇　吳力新　朱旭強　譚興衛(wèi)

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 神經外科　河南 鄭州　450052)

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神經內鏡下三腦室底造瘺術治療交通性腦積水

陳功勛閆東明馬斯奇吳力新朱旭強譚興衛(wèi)

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 神經外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討神經內鏡下三腦室底造瘺術(ETV)治療交通性腦積水(CHP)的機制及指征。方法回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院29例神經內鏡下三腦室底造瘺術治療交通性腦積水的臨床資料。結果術前MRI提示第四腦室異常擴張和“喇叭形”中腦導水管出口患者，及術前MRI提示橋前池、基底池、鞍上池較寬而大腦凸面蛛網膜下腔狹窄者效果好，且相對年輕、病程較短、臨床癥狀輕患者術后得到滿意效果。結論神經內鏡下三腦室底造瘺術是治療交通性腦積水的有效方式，機制可能是腦組織順應性下降及腦室近端梗阻。第四腦室異常擴張和“喇叭形”中腦導水管出口，橋前池、基底池、鞍上池較寬而大腦凸面蛛網膜下腔狹窄和病程短、年輕、癥狀輕是手術效果好的共同特點，可作為三腦室底造瘺術治療交通性腦積水的部分手術指征。

【關鍵詞】交通性腦積水；神經內鏡；三腦室

腦室腹腔分流術是目前常用的治療交通性腦積水(communicating hydrocephalus，CHP)方法，但手術并發(fā)癥較多。神經內鏡下三腦室底造瘺術(endoscopic third ventriculostomy，ETV)治療CHP越來越被學者重視，但ETV治療CHP手術效果及指征爭議較大[1-3]。本文回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2010年3月至2015年4月29例ETV治療CHP的影像特征及治療效果，探討ETV治療CHP術前評估及手術指征，提出可能指導預后的手術適應證。

1資料與方法

1.1臨床資料入選標準：①存在明確腦積水臨床癥狀；②相位對比磁共振電影成像支持腦積水診斷，無四腦室、導水管等腦室系統(tǒng)梗阻表現(xiàn)；③中腦導水管腦脊液流量>33 ml/min。除外標準：①MRI示三腦室底不符合造瘺條件；②相位對比磁共振電影成像示腦室系統(tǒng)梗阻，③中腦導水管低流速狀態(tài)。本組男18例，女10例，平均年齡51.2歲(28～73歲)。病史6個月～15 a，平均3.2 a。顱內壓力150～200 cm H2O。蛛網膜下腔出血后6例，腦出血破入腦室后4例，顱腦外傷后3例，顱內感染后3例，無明確病因者13例。步態(tài)或平衡困難14例，認知障礙或混亂10例，尿失禁8例，頭痛12例，頭暈8例，精神狀態(tài)改變2例，同時表現(xiàn)≥2個癥狀者10例。

1.2手術方法使用諾道夫神經內鏡，全麻完成，取仰臥位，頭部抬高20°～30°，中線旁開2 cm，冠狀縫前2 cm為中心行馬蹄形切口，銑去骨瓣后“錯十字”形剪開硬膜，腦穿針沿側腦室額角方向穿刺，可見清亮腦脊液流出。沿穿刺通道緩慢置入神經內鏡，辨別室間孔、循脈絡叢、隔靜脈和丘紋靜脈等結構。沿室間孔進入第三腦室，于雙側乳頭體與漏斗隱窩之間靠中線造瘺，先電凝一小口，再用擴張鉗擴大瘺口，瘺口直徑>0.5 cm，電凝瘺口邊緣以及漂浮的系帶，內鏡深入基底池探查，打通Liliquest膜及膜間分隔，術中腦脊液搏動良好，松解基底動脈周圍粘連部，可見搏動由弱變強，探查橋前池確定腦脊液流通通暢。37 ℃生理鹽水沖洗腦室，查無活動出血，緩慢退出內鏡，皮層造瘺口處以明膠海綿填塞，術后均不放置室外引流。

1.3評價方法使用Drake提出的評估標準[3]：隨訪期間不依賴分流裝置而臨床癥狀改善或MRI提示腦室縮小等改變?yōu)橛行?；隨訪期間腦積水癥狀無改善或因嚴重并發(fā)癥導致再次分流手術者為無效。

1.4隨訪隨訪時間1～32個月，平均隨訪時間為15.2個月。

2結果

本研究入組29例ETV治療CHP患者，術后評價有效23例，有效率79.31%。手術有效患者中術前MRI影像提示第四腦室異常擴張和中腦導水管擴張呈“喇叭形”出口病例14例，術后評價有效12例，有效率85.71%；手術有效患者中術前MRI影像示橋前池、基底池、鞍上池相對寬大且大腦凸面蛛網膜下腔相對狹窄患者11例，術后有效9例，有效率81.8%；2例患者年齡<38歲、病程小于1 a、僅有頭痛癥狀，MRI檢查未見上述影像特點，術后癥狀均緩解。術后評估無效患者6例，6例患者合并尿失禁、行走障礙、智能障礙癥狀，未見明顯上述影像特點，術后癥狀無緩解。

3討論

Bergstrand等[4]驗證CHP患者中腦導水管腦脊液處于高流通狀態(tài)，這為ETV術后造瘺口有腦脊液高動力學流動提供保證。Dixon等[5]通過研究中腦導水管腦脊液流量與VPS分流效果，提示中腦導水管流量>33 ml/min時VPS術后效果較好。因此，本組研究將MRI腦脊液相位對比序列(CSF-PCA、CSF-QF)測定中腦導水管流量>33 ml/min作為ETV治療CHP篩選標準。腦脊液循環(huán)主要有4條路徑：從側腦室至四腦室出口，從枕大池沿基底動脈至基底池，從基底池沿大腦后動脈至四疊體池及胼胝體后池，從基底池沿大腦中動脈及大腦前動脈走行方向至頸內動脈池、slyvian池，或者視交叉池、終板池等，亦分為Liliequist膜后兩組[6]。假設腦脊液流動是單向的[1,6]，ETV術后腦脊液循著透腦套壓的梯度從三腦室底的瘺口流入基底池，經過Liliequist膜，到達視交叉池和Sylvian池，于大腦半球凸面被吸收。

CHP分為腦室外腦池內近端梗阻性腦積水和遠端梗阻性腦積水，Liliquist膜部梗阻被認為是引發(fā)CHP的重要原因[7]，感染、出血等可引發(fā)蛛網膜增厚、粘連、形成束帶，而走行于蛛網膜下池的動脈均被蛛網膜包裹，可導致動脈，尤其是基底動脈的搏動順應性低。ETV術后Liliquist的打開改善基底動脈搏動，腦脊液在造瘺口快速流通是手術成功重要因素。Rekate[8]認為所有腦積水均存在不同方式梗阻，這是對傳統(tǒng)整體流動理論的補充完善，也初步提供了ETV治療CHP的理論依據(jù)，國外學者以此理論為依據(jù)選擇ETV治療CHP患者，取得良好效果。MRI提示橋前池、基底池、鞍上池相對寬大且大腦凸面蛛網膜下腔相對狹窄，四腦室異常擴張及中腦導水管擴張呈“喇叭口”狀均是遠端梗阻的MRI影像表現(xiàn)[9]。其特點可以作為神經內鏡治療CHP部分影像學指征。

Greit等[7]提出腦脊液循環(huán)的血流動力學模式和動脈搏動限制性腦積水的概念，將腦積水分為：①動脈搏動限制性腦積水，由于動脈或蛛網膜下腔順應性減低，限制了動脈搏動，使動脈搏動壓高于正常，導致腦脊液壓力增高，進而造成腦室擴大；②靜脈淤血性腦積水，由于皮質靜脈受壓，靜脈淤血，腦脊液流動受阻，造成腦室擴大，并認為顱內動脈和腦的順應性降低是CHP的原因。VPS將改變腦脊液循環(huán)規(guī)律，而ETV手術恢復腦脊液生理循環(huán)特點，改善腦組織順應性從而降低顱內壓力。 Dandy[10]據(jù)此理論治療CHP，取得理想效果。Greitz[11]認為CHP形成主要原因是腦組織順應性下降，而ETV治療CHP是因改善了腦組織順應性及脈搏壓力梯度。根據(jù)CHP是因腦順應性下降，且順應性改變與病情、病程和年齡有關，病情輕、病程短的年輕患者順應性恢復相對較易[12]，與其他學者研究結果相符。

ETV治療CHP可以從腦組織順應性改變及近端腦池梗阻學說解釋。本研究雖提出部分手術指征，但由于缺乏大量臨床數(shù)據(jù)支持，CHP機制尚不完全清楚。明確ETV治療CHP的機制及手術指征需要進一步研究。

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基金項目：2013年度河南省醫(yī)學科技攻關計劃項目(201302007)。

通訊作者：閆東明，E-mail：mrdmyan@163.com。

【中圖分類號】R 651.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.051

(收稿日期：2015-11-05)