李佃貴教授運用角藥治療肝硬化經驗※

劉 宇 王彥剛

(河北中醫學院藥學院臨床中藥教研室，河北 石家莊 050200)

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名 醫 傳 承

李佃貴教授運用角藥治療肝硬化經驗※

劉 宇 王彥剛△

(河北中醫學院藥學院臨床中藥教研室，河北 石家莊 050200)

目的 簡述李佃貴教授運用化濁解毒法治療肝硬化的常用角藥，深入分析總結出其勤求古訓、博采眾長，緊扣病機、統籌兼顧，善用蟲藥、效專力宏的用藥特點。

角藥；中藥配伍；肝硬化；名醫經驗；李佃貴

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，是在肝細胞廣泛變性和壞死的基礎上產生纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節和假小葉，導致正常肝小葉結構和血管解剖的破壞[1]。肝硬化屬中醫學積聚、鼓脹等范疇[2]，為臨床常見病、難治病之一。

李佃貴(1950—)，男，教授，主任醫師，博士研究生導師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼專家，河北省首屆十二大名中醫，省管優秀專家，省突出貢獻專家，中華中醫藥學會李時珍研究分會主任委員，河北省中西醫結合學會會長。李教授從事中醫臨床、科研及教學工作多年，學驗俱豐，深研岐黃之術，繼承前賢諸學，首創“濁毒”學說。李教授認為，“濁毒”既是一種對人體造成嚴重損害的致病因素，又是多種原因導致臟腑功能紊亂，氣血運行失常，機體產生的代謝產物不能及時正常排出而蘊積體內所化生的病理產物。在肝硬化的論治中，提出“濁毒蘊肝、諸氣失和，濕毒瘀滯、膠結為患”的病機思想，主張運用“化濁解毒”之法[3]，順厥陰生發之常性，起肝木久稽之沉疴，并善于運用角藥論治該病，取得了突破性進展，取得了滿意的療效[4]。我們有幸侍診左右，聆聽教誨，受益良多，現將李教授運用化濁解毒法治療肝硬化的效驗角藥擇要輯錄如下。

1 茯苓、薏苡仁、龍眼肉—補虛扶正，化濕安神

茯苓，味甘淡，性平，入心、脾、腎經，具有利水消腫、健脾滲濕、寧心安神之功，最大特點為“補虛不礙邪，利尿不傷正”?！侗静菅芰x》有言：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也。”《用藥心法》稱其“淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補陽，益脾逐水，生津導氣”。薏苡仁甘、淡、涼，入脾、胃、肺經，功擅利水消腫，滲濕健脾，除痹排膿。《長沙藥解》云其“味甘氣香，……補己土之精，化戊土之氣，潤辛金之燥渴，通壬水之淋瀝，最瀉經絡風濕，善開胸膈痹痛”。龍眼肉甘溫，可收補益心脾、養血安神之效?！夺t學衷中參西錄》贊其“誠為脾家之要藥也”。李教授在臨床常用此三藥治療肝硬化之濁毒內蘊、心脾兩虛、水濕內停證。證見肝區疼痛，心悸怔忡，失眠健忘，體倦乏力，面色萎黃，舌淡苔白膩，脈細弱或滑。李教授認為，濁毒之邪稽留于肝，克伐脾土，氣血暗耗，陰陽俱損。此時應遵“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的要義，補益心脾，扶助正氣，利濕抗邪。茯苓與薏苡仁功能相近，均可補益脾胃，利水消腫，且藥性緩和，為平補利濕之上佳配對。濁毒為溫熱性質的邪氣，極易循經上犯，擾動心神，而茯苓可益心脾而寧心安神；濁毒之邪為痰濕久蘊，化熱化火而成，薏苡仁以其偏涼之性，恰好亦可發揮清熱排膿之效。肝主藏血，為體陰用陽之臟，濁毒之邪，耗傷肝之陰血，心神失養而見驚悸、怔忡、失眠之象，而龍眼肉在健脾的同時亦可發揮養血之效[5]。三藥合用，共收補虛扶正、除濕安神之功。

2 鱉甲、龜版、土鱉蟲—滋陰祛濁，軟堅散結

蟲類藥的應用是李教授在肝硬化治療中的一大特色[6]。李教授喜用鱉甲、龜版和土鱉蟲治療肝硬化后期之正虛邪戀、濁毒未盡、痰瘀滯絡證。臨床以低熱，脅肋下刺痛，肢顫拘攣，神呆為主癥?！侗静輩R言》指出：“厥陰血閉邪結，漸至寒熱，為癥瘕，為痞脹，為瘧疾，為淋瀝，為骨蒸者，咸得主之?！摈M甲為甘、咸、寒之品，入肝、腎經，具有滋陰潛陽、退熱除蒸、軟堅散結之效?！稖夭l辨》贊其“守神入里，專入肝經血分，能消癥瘕”；《本草新編》言其“善能攻堅，又不損氣，陰陽上下有痞滯不除者，皆宜用之”。龜版味甘，性寒，入腎、肝、心經，可收滋陰潛陽、益腎健骨、養血補心之功。《本草衍義補遺》謂其“補陰之功力猛，而兼祛瘀血、續筋骨、治勞倦”。土鱉蟲咸寒，有小毒，入肝經，具有破血逐瘀、續筋接骨之效?！墩渲槟已a遺藥性賦》載其“破堅癥，磨血積”。本組角藥可謂血肉有情，剛柔并進。濁毒其性屬熱，極易燔灼陰液。惟肝乃剛臟，濁毒纏綿不愈，真陰被耗，一則陰虛陽亢，易痙攣動風；一則脈絡空虛，氣滯血凝，終致虛實夾雜，諸癥蜂起。鱉甲咸寒，滋陰化瘀，軟堅散結，臨床研究證實其有提高白蛋白的作用，可調整白蛋白與球蛋白比例，恢復肝臟代謝[7]。龜版偏于入腎通心，滋陰養血，清熱潛陽，補益之力大于鱉甲，且入血分，能補血止血，益腎健骨。土鱉蟲咸寒，性善走竄，可破血逐瘀而消積通經。土鱉蟲活躍于陸地，鱉與龜游走于江河，合而用之，似有“水陸并進，攻補兼施”之妙。

3 桃仁、牛膝、桔?！鐾ńj，引血下趨

李教授認為，肝硬化的病機以濁毒蘊肝，癥積內結，血瘀絡痹為多見，故在治療時尤注重活血化瘀之品的遣用。桃仁、牛膝、桔梗為李教授在活血化瘀治則下的常用角藥。桃仁味苦、甘，性平，入心、肝、大腸經，功擅活血祛瘀，潤腸通便，止咳平喘?！端幤坊x》言其“走肝經，主破蓄血，逐月水，……舒經活血行血，有祛瘀生新之功；以其濡潤涼血和血，有開結通滯之力”。牛膝味苦、甘、酸，入肝、腎經，具有活血通經、補肝腎、強筋骨、利水通淋、引火下行之功?！毒霸廊珪焚澰唬骸捌湫韵伦呷绫?，故能通經閉，破血癥，引諸藥下降。”桔梗入肺經，以宣肺祛痰、利咽排膿為長，《日華子本草》對其性能的解說頗為全面：“下一切氣，止霍亂轉筋，心腹脹痛，補五勞，養氣，除邪辟溫，補虛消痰，破癥瘕，養血排膿，補內漏及喉痹?！贝私撬幗M合，頗具王清任血府逐瘀湯的神韻[8]，主治肝硬化之濁毒襲絡，胸脅血瘀證。桃仁破血行滯而潤燥；牛膝活血通經，祛瘀止痛，引血下行；桔梗寬胸理氣，行滯通閉。本角藥特點有二：活血與行氣相配，既解血分瘀滯，又理氣分郁結；升降兼顧，既升達清陽，又降濁下行，使氣血調和，邪退身安。

4 大腹皮、陳皮、桑白皮—“以皮治皮”，逐水退飲

李教授認為，肝硬化后期往往出現濁毒內蘊，閉阻氣機，致使氣滯濕阻，水飲內停，表現為一身悉腫，肢體沉重，胸腹脹滿，喘促，小便不利等癥。大腹皮、陳皮和桑白皮是李教授在治療肝硬化腹水時的必用藥組，遵“以皮治皮”之訓[9]。大腹皮味辛，性微溫，入脾、胃、大腸、小腸經，功專行氣寬中，利水消腫。《本草匯言》謂其“寬中利氣之捷藥也，……消上下水腫之氣四體虛浮，下大腸壅滯之氣二便不利，開關格痰飲之氣阻塞不通，能疏通下泄，為暢達臟腑之劑”。陳皮味辛、苦，性溫，入脾、肺經，為理氣健脾、燥濕化痰之要藥。陶弘景贊其：“止嘔咳，除膀胱留熱，停水、五淋，利小便，主脾不能消谷，氣沖胸中，吐逆霍亂，止泄，去寸白?！鄙０灼じ屎敕危γ托Ъ眩瑸a肺力強，逐水功著?！独硖撛b》將其稱為“清能瀉肝火之有余，甘能補肺氣之不足，且其性潤中有燥，為三焦逐水之妙劑”。本組角藥為李教授臨床治療皮水的經典配伍，精髓在于：行氣與利水并用，有氣行濕化之功；降肺與健脾兼施，有母子同調之妙；辛散與淡滲結合，有標本兼治之義。

5 附子、白芍藥、白術—溫陽散結，滋腎暖脾

本組角藥主要治療肝硬化失代償期鼓脹之陽虛水泛證，以畏寒肢厥，小便不利，肢體沉重或水腫，舌質淡胖，苔白脈沉為辨證要點。李教授認為，濁毒侵擾少陽肝膽，纏綿不解，正氣奮起抗邪，初起尚可勢均力敵，發為身熱脅痛，苔黃脈數。然病久益深，則正氣漸損，溫煦、氣化、御外弗能，則痰飲、水腫、瘀血等陰寒之邪趁虛而入，終成棘手之患。附子乃辛甘大熱之品，有毒，入心、腎、脾經，為回陽救逆、補火助陽之峻品?！夺t學啟源》言：“其用有三：去臟腑沉寒，一也；補助陽氣不足，二也；溫暖脾胃，三也?！卑仔g味甘、苦，性溫，被譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”，燥濕利水之功尤著。白芍藥貴在味酸，有斂陰止汗、柔肝止痛之功，兼可平抑肝陽。附子味辛甘，性熱，溫腎助陽[10]，則氣行水消，又兼暖土，以助運化水濕；白術健脾，祛除濕邪之源；白芍藥可“去水氣，利膀胱”，柔肝緩急以止痛，斂陰舒脾以解肌肉之瞤動，還可防止附子燥熱傷陰，可謂一舉多得。三藥合用，可收溫脾腎以助陽氣、利小便以祛水邪之效。

6 柴胡、雞內金、枸杞子—理氣消積，體用兼顧

本組角藥主要用于肝硬化失代償期，側重于“氣鼓”的治療，臨床上以腹大脹滿，如按皮球，神疲納呆為辨證要點。柴胡味苦、辛，性微寒，入肝、膽、肺經，善條達肝氣，疏肝解郁?！兜崮媳静荨吩疲骸俺渭倚盁釀跓?，行肝經逆結之氣，止左脅肝氣疼痛?！彪u內金味甘、平，入脾、胃、小腸、膀胱經，具有消食健胃、澀精止遺之功?！夺t學衷中參西錄》贊其“性甚和平，而善消有形郁積，服之既久，瘀血之堅結者，自然融化”。枸杞子味甘，性平，主入肝、腎經，可滋補肝腎，益精明目?！侗静萁浭琛分^其：“潤而滋補，兼能退熱，而專于補腎、潤肺、生津、益氣，為肝腎真陰不足，勞乏內熱補益之要藥?！睗岫咎N肝，木氣弗和，失于疏泄，水濕痰飲趁虛進犯，久則郁而化熱，瘀毒內生。柴胡為疏肝理氣之要藥[11]，正所謂氣順則痰消，氣行則血行，如此則水道通，瘀血止?！渡褶r本草經》言柴胡“主腸胃中飲食積聚，能推陳致新”。雞內金為雞之脾胃，中有瓦石銅鐵皆能消化，其善化有形瘀積之力可見一斑。枸杞子為滋補肝腎之陰佳品，配伍遣之，則肝體得養，肝用得充，疏泄、通瘀、行滯之力倍增，并可在一定程度上彌補柴胡“劫肝陰”的不足，且諸藥平和，不偏寒熱，順肝之性，諸癥遂解。

小 結 以上為李教授運用化濁解毒法治療肝硬化的6組常用角藥，由此可管窺李教授在本病論治中的用藥特色：①勤求古訓，博采眾長。上述6組配伍，藥味雖不甚多，但血府逐瘀湯、五皮散等名方的精髓卻依稀可見，體現出李教授謹遵經方驗方，理論功底扎實深厚，辨證施治游刃有余。②緊扣病機，統籌兼顧。李教授認為“濁毒”系多種邪氣混雜交結而成[12]，在論治時應針對不同病邪的特點及肝臟的生理特性，靈活采取疏肝、暖肝、滋陰、化瘀、補虛諸法綜合論治，以求萬全。③善用蟲藥，效專力宏。李教授認為此類藥“極具搜剔之力”，最可軟堅散結，攻堅逐瘀，對于肝臟，則“拯危救困之力尤著”，于積聚、鼓脹用之，往往應手起效。

角藥中的三味藥物，各司其職，呈鼎足之勢[13]，或協同增效，或相輔相成，緊扣病機，精準施治，效如桴鼓。然濁毒之邪侵襲人體，具有曠日持久、纏綿難愈、兼夾他邪、助紂為患的特點，故李教授在臨證時亦常根據氣血陰陽的偏盛偏衰和濕熱瘀毒的此消彼長而隨癥加減，靈活施治。如大便秘結者，加瓜蔞仁；虛熱多汗者，加地骨皮；痰多者，加川貝母；舌紅而干，陰虛過甚者，加石斛；煩熱而渴者，加石膏、知母；乏力明顯者，加黃芪、黨參；腹脹明顯者，加烏藥、木香；氣滯較重者，加川楝子、香附；瘀血阻絡痛甚者，加三棱、莪術。誠如《明醫指掌》言：“治積之要，當審其淺、深、輕、重之機，久、近、虛、實之勢，可消、可補，必量其人之虛弱、強盛而施之可也?！?/p>

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(本文編輯：曹志娟)

※ 項目來源：河北省中醫藥管理2009年度中醫藥類科研計劃項目(編號：2009021)

△ 通訊作者：河北省中醫院脾胃病科，河北 石家莊 050011

劉宇(1987—)，男，助教，碩士。從事中藥學及中醫內科學教學、科研工作。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.001

R657.310.531；R249

A

1002-2619(2016)08-1125-03

2016-06-21)