淺述糖尿病腎病之水腫*

周勝元　高常柏　孟祥震

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【經(jīng)典溫課】

淺述糖尿病腎病之水腫*

周勝元高常柏孟祥震△

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病科(天津 300150)

摘要：糖尿病腎病水腫是糖尿病因失治、誤治而產(chǎn)生的并發(fā)癥，現(xiàn)就中醫(yī)角度分析糖尿病腎病之水腫形成和發(fā)展的機(jī)制及治療作了淺述，脾失健運(yùn)、腎氣虧虛、加之外感風(fēng)濕，最終導(dǎo)致脈道水阻血瘀，阻于腎絡(luò)所致。因此，糖尿病腎病水腫的治療中辨證結(jié)合辨病論治，重視顧護(hù)脾腎，貴求陰陽(yáng)平衡，扶正祛邪利水是治療糖尿病腎病水腫的根本治則。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病；陰陽(yáng)平衡；水腫

糖尿病腎病是長(zhǎng)期高血糖致腎損害的結(jié)果，有別于其他腎臟疾病。中醫(yī)是以消渴病來(lái)理解糖尿病及其轉(zhuǎn)歸的，糖尿病腎病系在消渴的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“水腫”“關(guān)格”“虛勞”等范疇[1],消渴之名首見于《素問·奇病論》，方藥始自《金匱要略》，證候分類始于《諸病源候論》，體系形成和發(fā)展于唐宋，成熟于明清，歷代醫(yī)家對(duì)消渴的辨治論述宏富并經(jīng)歷代發(fā)展而日趨豐富完善[2]，消渴日久可能變?yōu)樗[，而這一水腫病的病機(jī)、方藥有其特點(diǎn)，水腫是胎息于消渴病變化而成的，本文從中醫(yī)角度分析糖尿病腎病之水腫形成和發(fā)展的機(jī)制及治療作一淺述。

1　病因

消渴貫穿水腫之始終，唐代王燾《外臺(tái)秘要》所引隋代甄立言《古今錄驗(yàn)方》，指出“消渴”病有三：……渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也”，其中糖尿病腎病典型癥狀有腰膝酸軟、夜尿頻多、尿多濁沫、陽(yáng)痿、水腫脹滿，消渴之為病本，糖尿病腎病水腫繼發(fā)于此。

1.1先天稟賦不足消渴久病勞倦先天稟賦薄弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫。或因勞倦縱欲無(wú)節(jié)，生育過多，久病產(chǎn)后，《圣濟(jì)總錄》“消腎者……房事過度，精血虛竭，石熱孤立，腎水燥涸，渴引水漿，下輸膀胱，小便不利，腿脛消瘦，骨節(jié)酸痛，故名消腎。”損傷脾腎，水濕輸布失常，溢于肌膚，發(fā)為水腫。

1.2后天飲食不節(jié)《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“諸濕腫滿皆屬于脾”。《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中提出“元?dú)庵渥? 皆由脾胃之氣無(wú)所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粑笟庵救? 飲食自倍, 則脾胃之氣既傷, 而元?dú)庖嗖荒艹?諸病之所由生也”。消渴病正是由于脾胃功能失調(diào)所致，消渴遷延日久或治不得法，說(shuō)明脾胃是元?dú)庵? 元?dú)馐墙】抵? 脾健運(yùn)失職，脾胃?jìng)麆t元?dú)馑ィ獨(dú)馑t疾病生，脾胃既不能升清降濁，也不能土以治水，水無(wú)所制，發(fā)為水腫。

1.3外感風(fēng)濕風(fēng)為六淫之首，濕有內(nèi)外之別，久居濕地，冒雨涉水，濕衣裹身,侵襲肺衛(wèi)，影響了肺腎水液代謝功能,肺失通調(diào)，風(fēng)濕相搏，發(fā)為水腫。

2　病機(jī)

消渴之轉(zhuǎn)證，以消渴為主軸展開的病理機(jī)轉(zhuǎn)，其中水腫為其重要轉(zhuǎn)歸之一，水腫乃糖尿病腎病沉疴之象。

2.1脾胃虧虛乃發(fā)糖尿病腎病水腫之本脾胃為后天之本，是氣血津液生化的源泉。《素問·臟氣法時(shí)論》說(shuō)：“脾病者，身重善饑。”脾虛是消渴病發(fā)病的重要內(nèi)因。正如《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾胃虛損，不能運(yùn)化水濕，水濕潴留，則發(fā)水腫等癥，《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”由此可見，脾氣虧虛乃發(fā)糖尿病腎病水腫之本。

2.2腎陰虧虛乃發(fā)糖尿病腎病水腫之根《圣濟(jì)總錄》云:“消渴病久腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)出現(xiàn)水腫。”腎主水，腎氣虛衰，氣化失開闔而不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。人體水液雖制于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎。《雜病源流犀燭·三消源流》中記錄有“中消渴后身腫者，有消渴后面目足膝腫，小便少，養(yǎng)陰以藏精。”消渴病久，耗氣傷陰，人體陰平陽(yáng)秘是陰陽(yáng)平衡的生理狀態(tài)，陰陽(yáng)二者相互含蓄，共生共長(zhǎng)，若陰氣衰少，則陽(yáng)亦無(wú)以長(zhǎng)，今陰虛，飲水反滯，陰虛津枯，引飲自救，飲多無(wú)以化氣生津救陰，而正化反滯生濕化邪；陰虛日久則陽(yáng)氣亦日況虛下，陽(yáng)氣虛衰，水失溫化蒸騰，則水濕漸生，脾胃虧虛，脾升清胃降濁功能失常，精微下泄，病情持續(xù)發(fā)展，脾腎俱衰，腎虛則封藏失職，不能化氣行水則水濕內(nèi)停，久之泛溢發(fā)為水腫，最終導(dǎo)致虛、水、瘀、毒并存。因此水濕是消渴病必具的一種病理因素，逐漸地變?yōu)樗[病，也是自然之變，因此，濕氣是產(chǎn)生病理因素一環(huán)，使病情亦復(fù)雜一層，《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》：“五臟之傷，窮必及腎，消渴日久，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演變成水腫。”故說(shuō)腎氣虧虛乃發(fā)糖尿病腎病水腫之根。總之腎脾為先天和后天之關(guān)系，先天御后天，后天養(yǎng)先天，先天以明，后天以位，今先天衰敗，后無(wú)脾則無(wú)以靠而自衰，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故脾氣虧虛而顯露，脾主運(yùn)化，有制水之責(zé)，脾虛則水濕內(nèi)停，故脾腎是水腫關(guān)鍵成因。

2.3外感風(fēng)濕乃發(fā)糖尿病腎病水腫之因糖尿病腎病水腫與風(fēng)濕等邪氣密切相關(guān)，風(fēng)濕多為發(fā)病之誘因，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，無(wú)風(fēng)不起浪，風(fēng)起波揚(yáng)水濁，而外濕多由氣候潮濕、久居濕地或傷于雨露等，內(nèi)濕則是由于脾失健運(yùn)、水濕停聚而形成的病理狀態(tài)，清醫(yī)家葉天士云：“濕邪害人最廣”，正如糖尿病腎病病程較長(zhǎng)，為一慢性久病過程，故消渴日久，病程遷延，窮必歸腎，糖尿病腎病水腫為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛責(zé)之于脾腎，脾腎虧虛是糖尿病腎病水腫發(fā)病的根本，標(biāo)實(shí)為外感風(fēng)濕及水液代謝障礙而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物瘀、毒。津凝、水阻導(dǎo)致水液潴留，水濕粘滯，致病纏綿難愈，加之外感風(fēng)濕內(nèi)擾，致腎氣虧乏，下元不固，使精微物質(zhì)下泄，則見蛋白尿；腎失開闔，水道失暢，加之膀胱氣化不利，水液內(nèi)聚，再加上痰濁、水濕、瘀血之邪內(nèi)生則見水腫，遂成為糖尿病腎病不易蠲除之因。

3　中醫(yī)治療及用藥

在糖尿病腎病水腫的治療中，重視顧護(hù)脾腎，貴求陰陽(yáng)平衡，健脾溫腎滋陰?kù)铒L(fēng)利水，四者同施相輔相成。

3.1糖尿病腎病水腫所制在脾脾居中州，具健運(yùn)斡旋之力， 脾虛則運(yùn)化無(wú)力，津液失于輸布，以致水濕內(nèi)停，水液內(nèi)停則體內(nèi)濕盛，加之消渴病久，耗氣傷陰，則常見精微下泄，日久則疲乏，在臨床治療中運(yùn)用甘溫之劑補(bǔ)脾升清之補(bǔ)中益氣湯為主方,方出自李杲《脾胃論》，是東垣根據(jù)《素問·至真要大論》“損者益之，勞者溫之”的宗旨而制定，用黃芪以調(diào)補(bǔ)先天之本健脾益氣，以其有“斂脾精”的作用，人參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，甘草和中瀉火為臣增補(bǔ)后天之本；陳皮健脾利濕，以通利其氣、調(diào)理氣機(jī)，使諸藥補(bǔ)而不滯，當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)、活血化瘀為佐。升麻、柴胡升清，諸藥合用調(diào)補(bǔ)先天之本[3]，本方對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，具有抗缺氧、增強(qiáng)體力、改善蛋白質(zhì)代謝、抗貧血等[4]作用確能收到良好療效。

3.2糖尿病腎病水腫所主在腎水為至陰之物，水化氣，氣賴陽(yáng)，腎陽(yáng)日虧，陽(yáng)虛寒盛，水氣不化，泛溢肌膚發(fā)為水腫。陽(yáng)虛的發(fā)生是糖尿病腎病水腫發(fā)展過程中一個(gè)質(zhì)的改變，水飲隨氣機(jī)升降，上逆犯肺，肺氣不利則咳，水氣犯胃，胃氣上逆則嘔，故“方證對(duì)用，證機(jī)相符”之真武湯主之。本方具有健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)化氣利水之功，以糖尿病腎病蛋白尿的象：渾濁伴泡沫，有污濁之性；下出溺竅，有下趨之勢(shì)；伴水腫而發(fā)，有水之性；留戀不去，有重濁之性。以上表現(xiàn)出一派水濕之象，因此“意”蛋白尿?yàn)樗疂裰埃捎谒嫕裉狄辉慈室哉嫖錅远潘矗泻喜∏椋幚硌芯孔C實(shí)，溫陽(yáng)利水之真武湯具有提高心肌收縮力，增加尿量，降低血肌酐、尿素氮，調(diào)整實(shí)驗(yàn)大鼠的滲透壓調(diào)定點(diǎn)，減少抗利尿激素的分泌，改善腎小球?yàn)V過膜的通透性，減少血漿白蛋白的大量丟失等作用。趙氏等[5]應(yīng)用益氣溫陽(yáng)化瘀法治療早期糖尿病腎病可以明顯改善患者癥狀，降低患者尿蛋白，療效顯著。若進(jìn)一步發(fā)展為腎功能衰竭，則為脾腎陽(yáng)虛，治以溫陽(yáng)降濁，方用大黃附子湯加減[6]。

3.3糖尿病腎病水腫之夾雜風(fēng)濕瘀毒脾虛脾失健運(yùn)、水濕停聚，與風(fēng)邪合并，內(nèi)擾于脾腎，中土制水，祛風(fēng)除濕甚為關(guān)鍵，故以多用雷公藤、防風(fēng)、威靈仙、青風(fēng)藤、防己、桑枝、五加皮、桑寄生、藿香、佩蘭、蒼術(shù)等祛風(fēng)利水。另外水阻，氣血不利，血泣于脈，一方面表現(xiàn)尿血，另一方面又可致“瘀血化水”，王清任說(shuō)：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”臨證常用水蛭、丹參、澤蘭、白茅根活血祛瘀。

總之糖尿病腎病水腫是糖尿病因失治、誤治而產(chǎn)生的并發(fā)癥，糖尿病腎病水腫是一虛實(shí)夾雜之證，是由糖尿病病久失治誤治使脾失健運(yùn)，腎氣虧虛，加之外感風(fēng)濕，最終導(dǎo)致脈道水阻血瘀，阻于腎絡(luò)所致。在糖尿病腎病整個(gè)病程中，水腫貫穿其始終，做到已病防變，即在未出現(xiàn)明顯糖尿病腎病水腫表現(xiàn)時(shí)，做到未病先防，防微杜漸，因此，辨證結(jié)合辨病論治，扶正祛邪利水是治療糖尿病腎病水腫的根本治則。

參考文獻(xiàn)

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*基金項(xiàng)目：天津市中醫(yī)腎病工作室建設(shè)項(xiàng)目

通訊作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.010

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-10-1373-03

收稿日期：(本文校對(duì)：潘東2015-08-24)

Brief Discussion on the Edema of Diabetic Nephropathy

ZHOU shengyuan1GAO Changbai1MENG Xiangzhen1△

(Department of Nephrology, The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM, Tianjin 300150, China)

Abstract：The edema of diabetic nephropathy is complications as diabetic result of the misdiagnosis and mistreatment. In this article, the edema of TCM has made brief discussion on the mechanism and the development of diabetic nephropathy, dysfunction of the spleen in transport, deficiency of kidney qi combined with the exogenous rheumatism eventually lead to water resistance and blood stasis in arteries and veins which caused resistance in renal collaterals ultimately. Therefore, the treatment of the edema of diabetic nephropathy should be based on syndrome differentiation combined with disease. We should pay more attention to the following several aspects: protecting spleen and kidney, seeking a balance of yin and yang, strengthening the body resistance, eliminating evil and alleviating water. These are fundamental principles for the treatment of the edema of diabetic nephropathy.

Key words：Diabetes nephropathy; Balance of yin and yang; Edema