胰十二指腸切除術中胰腺殘端吻合口的重建

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胰十二指腸切除術中胰腺殘端吻合口的重建

孫壽凱郭震齊航趙龍栓

(鄭州大學第一附屬醫院 肝膽胰外科河南 鄭州450000)

【關鍵詞】胰十二指腸切除術；胰腺殘端吻合口重建；并發癥；胰漏

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是胰頭部腫瘤、膽管下段腫瘤、十二指腸腫瘤的經典手術方式。1935年，Whipple完成第一例胰十二指腸術(Whipple手術)；1944年，Child對胰十二指腸切除術的吻合方式進行了改良，形成了經典的Child手術。PD術中胰腸吻合口的重建方法較多，根據其吻合部位不同，主要分為胰腸吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)和胰胃吻合(pancreaticogastrostomy，PG)。胰腸吻合方式主要包括胰腺-空腸套入式吻合(invagination pancreaticojejunostomy，IPJ)、胰腺-空腸捆綁式吻合(binding pancreaticojejunostomy，BPJ)、胰管-空腸黏膜吻合(duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy，DmPJ)。根據胰腺殘端與空腸殘端的關系，胰腸吻合可分為端端吻合和端側吻合。幾十年來，外科專家努力探討最佳的吻合口重建方式，但對于最好的方式仍存在較大的爭議。本文將對各種胰腸吻合口的重建方式進行綜述。

1PD的主要并發癥

胰十二指腸術術后并發癥較多，包括胰漏、膽漏、出血、胃排空延遲、腹水、感染、傷口愈合不良等。胰腺殘端吻合口重建是影響PD術后并發癥(尤其胰漏)的關鍵因素之一。隨著圍手術期管理、外科技術的不斷進步，胰十二指腸手術的死亡率明顯下降，已控制在5%以下[1-2]，但術后并發癥仍較高。胰漏仍是PD術后最常見且最嚴重的并發癥，其發生率達5%～40%[3-4]；胰漏嚴重者會導致繼發性出血和膿毒血癥，是PD術后的主要死因。PD術后膽漏、出血、胃排空延遲亦較常見，這些并發癥增加了患者術后的痛苦，延長患者的住院時間，增加住院費用。故最大程度地避免術后并發癥的發生尤為重要。

2PD術中胰腸吻合口的重建方法

2.1IPJ根據胰腺殘端與空腸殘端的位置不同，可分為對端和端側吻合。該手術方式目前應用最廣泛。IPJ目前普遍采用改良的雙層吻合法，即先游離胰腺殘端2～3 cm，后將背面的胰腺組織與空腸漿肌層縫合，胰管內放置7～8 cm的引流管并置于腸腔內，然后做胰腺斷端與空腸全層縫合，后將前壁空腸推向胰腺前壁，將胰腺組織與空腸漿肌層縫合。

2.2BPJ1996年，彭淑牗等通過對“胰腸吻合口漏”這一概念的研究，發明了新的吻合方式，并在此術式的基礎上將其改進，形成了目前臨床上廣泛應用的BPJ[5]。吻合過程：①胰腺斷端游離3 cm，胰管內放置引流管并固定，置于腸腔；②翻轉空腸斷端約3 cm，使用電刀破壞空腸黏膜；③將胰腺斷端與空腸黏膜縫合；④復原外翻空腸，胰腺自然納入腸腔，將空腸斷端與胰腺組織間斷縫合；⑤使用可吸收線在近空腸斷端環形捆綁空腸，松緊以可進入小號血管鉗為宜。

2.3DmPJ1945年，外科專家首次在PD術中使用DmPJ。手術過程如下：①關閉空腸遠端，將胰腺后壁和空腸黏膜漿肌層縫合；②空腸作與胰管粗細一致的創口，將胰管后壁與空腸全層由中間向兩側縫合；③胰管內置入引流管，另一端置入腸腔；④縫合胰腺前壁與空腸前壁漿肌層。

2.4PG1946年，外科專家在胰腸吻合的基礎上，創造了PG。PG主要分為經典的胰胃吻合(可分為胰胃套入式吻合和胰管-胃黏膜吻合)與捆綁式胰胃吻合。其手術過程分別與套入式胰腸吻合、胰管-腸黏膜吻合、捆綁式胰腸吻合相似。

2.5其他手術方式胰腺殘端吻合口重建還包括許多重建方法，如：Lee等[6]的新型胰胃雙吻合方法，鐘欣等[7]的可吸收補片加固胰胃吻合口，Oda等[8]等提出的在胰管空腸黏膜吻合法中于胰腺創面和空腸漿膜之間放置引流管等。這些重建或改良方法多種多樣，但臨床應用的相關文獻報道均較少，可信度不高，有待于進一步實踐。

3各種重建方法術后并發癥

3.1DmPJ與套入式胰腸吻合IPJ是最經典的吻合方式，臨床醫生經常把它作為評價其他吻合方式的標準。其適應證廣，手術操作簡單。IPJ既往均采用端端吻合，此方法對于胰腺殘端較細者適用，對于胰腺殘端較粗者，可應用胰腺空腸端側吻合，此方法解決了既往胰腺殘端較粗難以吻合的問題。

與IPJ相比，DmPJ方法的優點：①空腸黏膜與胰管黏膜對合，愈合較快。②黏膜直接吻合能保證胰管的通暢性及胰腺的外分泌功能[9]。③其胰腺斷面與空腸漿膜相接觸，避免了胰液與空腸分泌液的直接接觸，很大程度上減少了胰腺斷面胰液的激活[10]。缺點：①由于胰管較細且質地較脆，易損傷撕裂，手術操作精細復雜，對手術者及助手的技術要求較高。②胰腺斷面與空腸間吻合需緊密，否則易留空腔，導致局部胰液積聚，影響吻合口愈合。Oda等[8]研究在其間隙放置引流管對預防其發生有一定作用，但相關文獻及臨床應用過少。③胰管較細者不宜應用。周新紅等[11]認為胰管直徑>3 mm即可做DmPJ；張光亞等[12]則認為胰管>4 mm方可吻合。

張健等[13]認為，胰管空腸端側吻合能明顯降低胰漏發生率。Li等[14]通過Meta分析得出結論：DmPJ和IPJ在胰漏、再次手術和死亡率之間無統計學意義(P>0.05)。EI Nakeed等[15]則認為，與胰管-腸黏膜吻合相比，套入式吻合不一定能降低胰漏發生的概率，但可以降低胰漏的程度及術后腹瀉的發生率。談燚等[16]通過對114例病例的統計學分析，得出IPJ、BPJ和DmPJ三者間胰漏發生率差異無統計學意義(P>0.05)。此兩項對比爭議較大。

3.2捆綁式胰腸吻合與套入式胰腸吻合BPJ與IPJ相比，BPJ的優點：①因胰腺背膜與空腸緊密相貼，再加上捆綁，減少了胰腸吻合口漏[17]；②空腸黏膜破壞后，黏膜分泌功能喪失，避免了接觸面胰液的激活；③易于縫合，操作簡單易行，減少了手術時間。缺點：捆綁線的松緊度不易掌握，過松易導致吻合口漏，過緊易引起腸壁缺血，導致愈合不良[18]。此外，BPJ亦可分為端端吻合和端側吻合。對于胰腺殘端較細者采用端端吻合，較粗者采用端側吻合，亦解決了既往殘端過粗吻合困難的問題。

李國松等[19]認為捆綁式胰腸吻合不僅操作簡單，而且在預防胰漏方面效果明顯。孫建明等[20]認為捆綁式胰腸吻合、套入式胰腸吻合和捆綁式胰胃吻合之間的胰漏發生率差異無統計學意義。而Maggiori等[21]則認為捆綁式胰腸吻合不僅不能降低胰漏發生率，而且會增加術后出血的概率。對此，多數專家認為捆綁式胰腸吻合總體并發癥、胰漏發生率要低于套入式胰腸吻合，部分認為無差異，甚至少部分認為捆綁式胰腸吻合會增加術后并發癥。

3.3胰腸吻合與胰胃吻合與各種胰腸吻合方法相比，PG主要有以下優點：①胃血流豐富，易于愈合；②胰腺背側無需游離，保留了其殘存背側的結構；③實現了胰液與膽汁分流，使胰液處于酸性環境，避免了胰液的激活[22]；④通過留置胃管，減少吻合口張力，促進吻合口愈合并可測定胰腺外分泌功能。缺點：對于胃較小或者胃切除術后的患者，吻合較困難。

雷普潤等[23]認為胰胃吻合術后發生膽漏和胰漏的概率低于胰腸吻合；Zhou等[24]認為胰胃吻合與胰腸吻合相比，術后胰漏、腹腔內膿腫、膽漏的發生率要低，而總體發病率、其他并發癥發病率、死亡率、住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)。Pezzilli等[25]認為胰胃吻合與胰腸吻合相比，不影響患者術后的生活質量，且不會增加患者的住院費用。馬晉平等[26]則認為胰胃吻合、胰腸吻合術后營養狀況恢復、胰漏發病率、死亡率、住院時間等差異均無統計學意義。胰胃吻合與胰腸吻合亦存在爭議，且胰胃吻合臨床應用有限，需更多的臨床實踐總結兩種方法的優劣。

4結語

綜上所述，胰十二指腸切除術中胰腺殘端吻合口的重建方法多種多樣，并各有優缺點。外科醫生對于各種重建方法的爭議較多，手術方式無統一標準。醫生應根據術中探查的情況，以降低術后并發癥(尤其是胰漏)為基礎，以改善患者術后生活質量及延長患者生命期為最終目的，同時兼顧手術創傷最小化、符合生理化等原則，選擇最為合適的重建方法。

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·案例報道·

(收稿日期：2015-09-11)

【中圖分類號】R 656

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.033

通訊作者：趙龍栓，E-mail：maikesunning@163.com。