術中壓力性損傷評估量表的研究進展

徐雙 李赟 韓小紅

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院冠心胸血管麻醉科，江蘇 南京 210006)

術中壓力性損傷評估量表的研究進展

徐雙 李赟 韓小紅

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院冠心胸血管麻醉科，江蘇 南京 210006)

壓力性損傷； 壓力性損傷危險因素評估表； 心血管病手術

Pressure injuries； Risk assessment scale of pressure injuries； Cardiovascular surgery

壓力性損傷(Pressure injuries，PI)是指骨粗隆處的皮膚和(或)皮下組織在壓力、剪切力和(或)摩擦力的單獨或共同作用下產生的局限性損傷[1]。但一直以來，壓力性損傷都被稱為壓瘡(Pressure ulcer)，直至2012年澳大利亞傷口處理協會、新西蘭傷口處理協會、香港造口治療師協會和新加坡傷口愈合協會聯合修訂了“環太平洋地區壓力性損傷的預防和處理指南”才將壓瘡修訂為壓力性損傷。壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡。它是指任何組織因長期受壓而導致的皮膚及深部組織的損傷，病理學顯示為皮膚軟組織缺血、缺氧及壞死[2]。從定義可以看出，壓瘡強調的是壓力的作用，而壓力性損傷則側重于多種力的共同作用；同時壓力性損傷強調了好發部位，有助于護士對壓力性損傷容易發生的部位進行重點觀察；壓力性損傷也明確了其性質屬于局限性損傷，有助于和其他彌漫性病變進行區分，它的概念比壓瘡的定義更加全面完善。一旦發生壓力性損傷，不僅會延長患者的住院時間，影響患者的生活質量，增加感染機會，危及患者生命，同時也會加重患者的經濟負擔，激化醫患之間的矛盾，給社會的衛生保健帶了巨大的問題。那么如何預防壓力性損傷，一直是護理工作中的重點和難點，而對形成壓力性損傷的危險因素認識不足，是預防壓力性損傷的主要阻礙。自20世紀60年代開始，各國專家就開始研制出了各種壓力性損傷的風險評估表，受到醫務人員越來越多的關注以及應用。筆者就將對壓力性損傷的研究現狀及壓力性損傷評估表的研究進展進行綜述。

1 國內外壓力性損傷研究的現狀

1.1 國外現狀 來自比利時的一項研究[3]發現，不管是在醫院、養老院還是社區，壓力性損傷都已經成為了一個威脅健康的嚴重問題。Kottner等[4]研究了德國從2001-2007年225所醫院的四萬多例患者的壓力性損傷發生率，結果顯示七年的平均發生率為10.2%。瑞典關于大學醫院和綜合性醫院的研究[5]表明，院內壓力性損傷發生的幾率是2.7%和2.0%。在英國壓力性損傷的現患率也不容樂觀，Shahin等[6]對重癥監護室的壓力性損傷現患率進行了連續五年的調研，結果顯示現患率為30%。綜上所述，雖然不同國家地區的壓力性損傷的發生率和現患率結果有差別，不同系統病患之間也存在差異性，但不管怎樣，問題依舊存在，每個國家都面臨著預防壓力性損傷這一巨大的挑戰。

1.2 國內現狀 縱觀國內的文獻，還沒有大規模的調研，但現行的一些研究還是能夠說明壓力性損傷的一些問題。2011年，徐玲等[7]對我國多所醫療場所進行調研，結果顯示住院壓力性損傷發生率為0.628%，現患率為1.577%；ICU的現患率最高，達到了11.916%。而且發生壓力性損傷的范圍很廣，內、外、婦、兒、急診科以及重癥醫學科等醫院的主要組成科室都存在發生壓力性損傷的巨大風險。重癥監護室患者也因循環障礙、姿勢固定、營養不良、貧血、水腫、應用血管活性藥物，與意識不清、焦慮、精神失常、多汗、大小便失禁以及局部皮膚的摩擦和剪切力作用等而很容易發生壓力性損傷[8]。劉娟等[9]的研究表明，1 819例急診病人中，有99例124處壓力性損傷，發生率為5.4%。所以，我們面臨的壓力性損傷問題很嚴峻。

2 術中壓力性損傷

2012年，美國聯邦醫療保險患者安全監控系統(MPSMS)對兩年內的病歷資料進行回顧性分析，結果顯示全美住院患者的院內壓瘡發生率為4.5%[10]，而Mike Primiano等[11]的研究中報道術中壓力性損傷的發生率高達4.7%～66%。而國內的相關回顧性分析表明，術中的低血壓引起組織灌注不足的患者更容易發生壓力性損傷。綜合性醫院的院內壓瘡發生率為3%～14%，而23%的院內壓瘡與手術有關[12]。目前，預防外科手術中的急性壓力性損傷也是學者們的研究熱點。由于患者在手術過程中受到各種特異性因素的限制，比如手術時間、制動、低灌注、感覺障礙等，無法緩解局部組織的受力，所以外科手術患者是壓力性損傷的高危人群。

3 風險評估表在臨床預防壓力性損傷中的重要性

壓力性損傷風險評估表是用于評估個體發生壓瘡風險的工具，是壓力性損傷預防程序的重要組成部分，它能幫助臨床工作者更準確地預測病人發生壓力性損傷的危險，比臨床經驗判斷更可信[2]。應用壓力性損傷風險評估表對手術創傷患者的狀況進行客觀評估是預防壓力性損傷發生的關鍵步驟。最關鍵的一點是，應用壓力性風險評估表進行評估，并配合相應的預防措施，能降低60%的壓力性損傷發生率[13]。從另外一個方面看，它也能篩選出壓力性損傷風險小的患者，避免給與過度預防，從而節約醫療資源。一系列風險評估表的建立，具有很深刻的臨床意義，它們為預防壓力性損傷的臨床護理措施提供更加科學的理論依據，一定程度上減少術中壓力性損傷的發生，為改善患者的預后，減少治療費用起到至關重要的作用。

4 常用壓力性損傷風險評估表的特點及局限性

我們已經從各種研究中了解到壓力性損傷風險評估表的重要性，它對壓力性損傷的預防意義重大，是預防壓損的最關鍵的步驟之一。現如今經過臨床的實踐驗證，在人們更加深入了解了壓力性損傷發生的機制后，我們已經有多種成熟的量表可以使用。使用范圍比較廣的有西方國家設計的Braden、Norton和Waterlow’s這幾種量表[14]。

Braden評分是在總結了大量文獻的基礎上，以壓力性損傷發生的因素為評分標準來建立的一個評估表。它對6個風險因素進行評估，包括了感覺、潮濕、活動、移動、摩擦力以及剪切力。每個風險因素采取3～4個等級的評分法。得分范圍為6～23分，得分越高，說明壓力性損傷發生的可能性越低。這個表格對每個項目分值有具體的文字描述，保證了較高的內部信度[15]。但是，它也有自己的局限性。He等[17]在2012年對Braden量表是否可以單獨使用于手術患者這個問題進行了分析，結果顯示Braden評分不能單獨用于術中患者的壓力性損傷評估。

Norton評分是第一個用于壓力性損傷風險評估的量表，此量表的使用適用范圍一般是針對臥床老年人。它采取對5個因素進行4個等級的評分法，其中的因素包括身體因素、精神因素、活動能力、移動能力和失禁。得分為5～20分，<14分表示有發生壓力性損傷的風險。此表格也對每個級別有文字描述。以保證量表的客觀性[18]。Pancorbo-Hidalgo等[16]研究了這個評價表的信度和效度，發現它具有較高的內部信度，但特異度變動范圍大(31%～94%)。要特別說明的是，這個量表的適用對象局限在臥床老年人，不能涵蓋所有的手術患者。所以，對于術中評價，Norton量表并不適合。

Waterlow量表的適用范圍是所有的住院患者，之后還進行過多次的修訂。最新的修訂版細目包括性別、年齡、皮膚類型、體型、手術創傷、組織營養、藥物的使用等10個方面。每個條目都有各自的分數和一些文字描述，根據累計得分評估壓力性損傷的風險。得分越高，發生壓瘡的風險越大[19]。雖然Waterlow量表可以用于術中患者，但是有相關的文獻[20]表明，Waterlow量表具有較高的靈敏度(85%～100%)，但是特異度卻不理想(14%～32.9%)。

綜上所述，使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓力性損傷預防措施的強度和有效性，但每個量表都有其不足。比如說對于術中患者，每種量表都有局限，都不能同時敏感而特異地評價術中患者。

5 專科性壓力性損傷風險評估表的發展

隨著壓力性損傷逐漸被人們所認識，它造成的各種危害也引起人們的重視，所以關于壓力性損傷預測的研究也越來越多。當人們發現，現行的一些壓力性損傷風險評估表有局限性，不能很好地評估風險，這就促進了風險評估表的不斷進步。在臨床上，隨著對壓力性損傷基礎研究的深入，人們對不同疾病壓力性損傷發生的機制有了更深一層的了解，不僅局限在原有的一些危險因素上，而是更全面、多方位地了解因為疾病所造成的具有特異性的高危因素。因此，建立針對不同疾病，不同治療階段患者的風險評估是近年來的發展方向。目前，關于各個專科壓力性損傷高危因素的調查也逐漸多起來。比如說高愛華等[21]對顱腦手術患者發生急性壓力性損傷的因素分析以及預防；勞文娟等[22]對高齡患者髖關節置換術中壓力性損傷高危因素進行了詳細的分析；還有其他的一些專科，如ICU、急診、神經外科、脊柱外科等相繼開始了自身專科壓力性損傷高危因素的研究。同時，錢維明等[23]、魏革等[24]也開始了壓力性損傷評估表的相關研究，但是這些研究都更多地傾向于不利因素的研究，設計的量表也沒有大規模的前瞻性研究來支撐、驗證；這些更多的是為了證明其有效性，而非特異性。由此可以看出：目前還沒有一種量表能夠適用于各年齡段、各種人群、各種治療階段，同一種表格運用于不同人群時也有一定的差異，所以更加專科性的風險量表是必然發展趨勢。

現今國內外對評估表的研究越來越深入，但對于術中急性的壓力性損傷的風險評估還沒有行業的金標準，尤其是針對麻醉要求高、手術時間長、失血量大、體溫、血壓變化大的心臟以及大血管手術，這是一個比較新的領域。我們應根據心臟及大血管手術的手術特征，來尋找術中壓力性損傷的高危因素，以此來制定具有特異性的心血管外科術中壓力性損傷的風險評估表，對風險進行更加精確的預測，為預防壓力性損傷的臨床護理措施提供科學的理論依據，減少術中壓力性損傷的發生，對改善患者的預后，減少治療費用起到至關重要的作用。希望本文對心血管病患者術中壓力性損傷的研究有所貢獻。

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徐雙(1991-)，女，江蘇，本科，護師，從事臨床護理工作

韓小紅，E-mail：njhanxh2007@163.com

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.011

2016-06-06)