整合醫學思維模式下對慢性腎炎治療方案探討

劉雯 晏根貴 廖雪姣

整合醫學思維模式下對慢性腎炎治療方案探討

劉雯 晏根貴 廖雪姣

整合醫學是一種新型的綜合性醫療系統,本研究從整合醫學的角度探討了對慢性腎炎的治療方案,并從5個方面構建出綜合立體式治療模式，或許能給慢性腎炎的治療帶來新的思路。

整合醫學；慢性腎炎

整合醫學最早于20世紀80年代由美國學者提出[1]。其模式是從單元思維向多元思維來看問題，將醫學各領域最先進的醫學發現和各專科最有效的臨床經驗分別加以有機整合，并根據生物、心理、社會、環境因素進行修整、調整，從而構建更全面、更適合維護人體健康和診治、預防疾病的新的醫學知識體系[2]。

慢性腎炎是一組以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要臨床表現的慢性腎小球疾病。因其病情遷延，病變緩慢，進展速度個體差異大，給臨床治療帶來了一定難度。現代醫學治療慢性腎炎重局部輕整體、重治療輕管理的現象普遍存在而嚴重影響其臨床療效。傳統中醫治療慢性腎炎有特異的療效，但因服藥周期長、見效慢等因素亦制約了其療效的發揮。因此本研究將中西醫進行整合，同時注重患者的整體性，整合多方面因素以取得更好療效。在此思維模式下從以下5點構建慢性腎炎的治療方案，通過以下的兩兩整合，形成全方位的整合治療方案。

1 中醫與西醫的整合

1.1 中醫整體觀—維持陰陽平衡（宏觀） 中醫學認為人體是一個以心為主宰、五臟為中心的有機整體，陰陽是自然界的基本規律，宇宙中的一切事物和現象的發生、發展和變化，都是陰和陽的對立統一矛盾運動的結果，如《素問?寶命全形論》曰：“人生有形，不離陰陽”。《素問?陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本使，神明之府也”。而人體的正常生理活動，是由于陰陽雙方保持著對立統一的協調平衡的結果，故《素問?生氣通天論》曰：“陰平陽秘,精神乃治”。陰陽失去平衡，便會發生疾病，如《素問?陰陽應象大論》曰：“陰勝則陽病，陽勝則陰病……故重陰必陽，重陽必陰”。由于疾病的基本病機是陰陽失調，故調整陰陽，補其不足，瀉其有余，恢復陰陽的相對平衡即為疾病治療的基本原則。如《素問?陰陽應象大論》曰：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉”。因此在慢性腎炎的治療上采納中醫整體觀的思維方式，一方面考慮人體自身的整體性，另一方面將人體、疾病放到生態環境這個系統背景上，通過辨證施治，調節機體與環境之間物質、能量、信息交換的動態變化，以恢復機體陰陽的相對平衡[3]。

1.2 西醫—維持免疫平衡（微觀） 免疫調控是調控患者異常免疫結構與功能，促使病理性免疫反應轉化為生理性免疫反應，使機體內外環境平衡穩定。慢性腎炎起始因素均為免疫介導性炎癥，異常的免疫因素在其發病過程中起著重要作用。研究表明慢性腎炎患者T淋巴細胞亞群的紊亂失調,共刺激分子CD4、CD28、4-1BB異常表達以及血清白細胞介素6（IL-6）、sIL-6R、sgP130等細胞因子水平異常升高在其病變進展中發揮著重要作用,為臨床研發新型免疫抑制或調節藥物提供了重要理論依據[4]。因此，在治療上，除了應用針對病因的藥物外,還應推出免疫治療的新途徑,從而使免疫平衡，這與祖國醫學平衡陰陽是極其相似的。有學者根據《內經》“正氣存內，邪不可干”的理論，指出慢性腎炎的病機主要為體液免疫功能紊亂，機體臟腑功能虛損與免疫功能異常存在內在關聯[5]。目前臨床采用糖皮質激素和細胞毒性藥物等免疫抑制類藥物治療延緩慢性腎炎的進展，雖能起一定的療效，但其不良反應明顯，不能長期給藥，或停藥后易復發，成為臨床治療的老大難。

近期有學者整理分析出免疫抑制劑類中成藥主要包括雷公藤制劑、昆仙膠囊、正清風痛寧等具有良好的免疫調節及抗炎作用能使過高的免疫因子得到降低，不僅能有效緩解蛋白尿，保護腎功能，即使對難治及重癥患者，仍可能有一定療效，且不良反應少，復發率低，安全有效。而黃芪注射液、三七皂苷、益腎膠囊等中成藥可增強慢性腎炎免疫功能能使過低的免疫反應趨于正常[6]。

因此，本研究將中西醫治療有機整合，取長補短,從中醫整體觀念進行宏觀認識，從免疫角度進行分子生物學的認識，然后從其本質入手，將兩者綜合一體，通過中醫的辨證論治和西醫的分子生物學對慢性腎炎患者進行整體治療，以取得更好的臨床療效。

2 基礎與對癥治療

2.1 基礎治療 積極控制高血壓及蛋白質攝入。西醫根據患者的血壓和尿蛋白的情況，合理應用降壓藥。時振生認為本癥雖以肝腎陰虛,肝陽上亢者居多,但也有少數腎性高血壓是在脾腎陽虛、水濕泛濫的基礎上產生的[7]。辯證應參考“眩暈”“頭痛”“水腫”“中風”等篇內容。臨床治療則以滋補肝腎、平肝潛陽為治則，佐以健脾益氣、溫腎利水及化痰通瘀之劑可以收效。

2.2 對癥治療 （1）水腫：西醫應針對不同病因及類型分別予利尿、提高血漿滲透壓等對癥治療。中醫醫家多認為慢性腎炎水腫屬腎、脾虛憊而發者多見。慢性腎炎病程久,精氣耗傷,元氣虛憊,腎之“氣化”無權,脾之“運化”失司，轉輸失職，不能正常行水和制水,故尿少而水液潴留發為水腫。在循《素問?湯液醪醴論篇》“平治于權衡，去菀陳莝，……，開鬼門，潔凈府”的總原則下，現代醫家對慢性腎炎水腫的治療各有發揮，朱良春認為“慢性腎炎水腫是標，腎虛是本，益氣即是利水消腫。”強調用甘平之劑益氣補腎以消退水腫[8]，同時在王清任“補陽還五湯”啟示下，常以黃芪加地龍相配伍的方法，益氣開瘀，利尿消腫[9]。孫郁芝提出健脾胃滋化源，重土充元氣的論治思路，通過調理脾胃而恢復中焦“樞紐”之功，并使腎之元氣得到充養，脾腎健，正氣復，而達到消除水腫目的[10]。（2）血尿：西醫除予臥床休息及改善微循環外尚無特效療法，而中醫治療血尿經驗豐富。劉平夫認為慢性腎炎血尿的主要病機可概況為熱、虛、濕、瘀,并在辨證施治的基礎上多予祛瘀止血中藥[11]。孫毅等[12]認為，現代人因飲食、壓力、氣候等因素，血尿的病機以陰虛挾有濕熱型居多，證屬本虛標實，虛實夾雜，氣陰兩虛為本，熱濕瘀血為標。因此臨證時應分清標本緩急，急性期當以止血為主，同時清利濕熱，緩解期當滋補腎陰以治其本，并重視氣機的調理，可達到氣血同治的效果。黃文政認為少陽樞機不利是慢性腎炎血尿的關鍵病機，故治療應以疏利少陽法為基礎并根據“尿血久漏必瘀”的理論，在治療頑固性血尿時常應用蟲類藥物以搜剔而獲奇效[13]。（3）蛋白尿：西醫可予血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物，除降壓外，還可減少尿蛋白和延緩腎功能惡化，如患者腎功能正常或僅輕度受損，尿蛋白＞2.0g/d，腎臟體積正常，病理類型較輕，可予糖皮質激素和細胞毒藥物。據《內經》云：“腎主蟄藏”及章虛谷所說：“脾胃之能升化者,實由腎中元陽之鼓舞,而元陽以固密為貴, 其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”可知脾失升清,腎失閉藏乃蛋白尿發生的根本，丁英鈞等[14]在脾腎虛損的前提下提出腎絡瘀阻是蛋白尿發生的病機關鍵。趙玉庸根據不同的病機辨證施治，在補脾益腎、通絡化瘀治法的基礎上，結合祛風、清熱利濕等其他治法，扶正與祛邪相結[15]。蔡柳洲等[16]運用李東垣的升陽理論，根據不同的病機特點，分別選用升陽除濕湯、補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯加減治療蛋白尿療效卓著。

3 心理干預與自我護理

3.1 心理干預措施 慢性腎炎因反復發作、病程周期長，多數患者伴不同程度的腎功能減退,且受長期用藥及藥物不良反應的影響,給自身生活質量及家庭都造成較嚴重的負擔,易發生抑郁、悲觀、焦慮、恐懼的負面情緒,導致患者病情加重，因此以患者為中心的心理護理顯得格外重要。醫護人員應積極的與患者進行交流和溝通，利用交流和觀察技巧，評估患者的病情及心理狀態，了解其對疾病的認識情況，找出存在的不現實、不合理的觀點，與其共同認真分析，轉變其錯誤的認識和看法，讓其逐步正確面對病情，從而達到及時疏導和糾正患者的消極心態和不良情緒，并有針對性的運用心理療法解除其心理負擔，改變觀念和行為。還可邀請一些恢復較好、較快的患者作經驗介紹，營造良好的治療環境，消除患者精神壓力，讓其看到希望，增強其戰勝疾病的信心和決心，從而使患者認知和行動相結合，主動配合治療，轉變為一個與疾病抗爭的強者。

3.2 自我護理 （1）囑患者培養良好的生活習慣，制定合理的飲食計劃，飲食應遵循低鹽、低脂、低磷、低蛋白、高纖維、高維生素的原則，減少因食物攝取不當而造成身體負擔，規律作息時間、戒煙酒、避免熬夜。（2）根據患者自身具體情況指導其做些適當運動，如散步、慢跑、打太極拳等。（3）增強保健意識，避免各種誘因。如勞累、著涼、感染、用藥不當等。（4）鼓勵患者收聽廣播和音樂，閱讀報紙和雜志，以排解壓力。（5）囑患者遵醫囑用藥，不隨意增減或停用藥物。向患者講解用藥目的、注意事項及不良反應等，若服藥期間出現異常現象應及時就診，并且定期到醫院復查。

4 社會與家庭

整合醫學實際是將患者作為一個整體提供綜合協調的團隊服務，實現醫院-社區-家庭無縫鏈接，因此為提高患者及家屬對慢性腎炎的認識，讓更多患者了解自身的生存狀況及如何對自身進行科學治療、護理，以改善生活質量，醫療機構可創辦“腎友會”“腎友之家”等協會為醫患之間創建一個互相交流的平臺，定期開展座談會及舉辦大型戶外活動，為患者釋疑解惑，幫患者提高自我管理意識，提高生活質量，從而樹立回歸社會的信心和勇氣，還可成立基金會，接受愛心市民、公益人士、企業的捐款。慢性腎炎患者大部分是低收入務工人員，基金會的善款可幫助特殊困難患者解決基本生存問題，還可幫助患者提升就業能力獲得社會政策支持，提供職業培訓及職業推薦，解決長遠問題。同時呼吁社會上的愛心人士奉獻力量，幫助患者恢復健康、樹立信心、過上更好的生活；讓患者親友多陪伴和鼓勵患者，得到家庭及朋友的支持，讓患者多參加有益于健康的活動使身心融入到集體生活之中，得到心理安慰和寄托。

5 隨訪與監測

慢性腎炎的患者應每月隨訪1次，監測腎功能、血、尿常規、腎臟B超。根據結果及時判斷治療療效、病情變化。對于慢性腎炎高危人群的監測，密切關注腎臟大小及血肌酐的變化，必要時完善腎臟病理學及免疫學、等檢查。

6 小結

整合醫學是醫學理念的進一步升級，是醫學發展歷程中從專科化向整體化發展的新階段。它更強調在理念上實現醫學整體和局部的統一,在策略上以患者為核心,在實踐上將各種防治手段有機融合[17]。這與傳統醫學的整體觀如出一轍。慢性腎炎因其病變特點，不僅給患者的生命健康構成了巨大的威脅，還給臨床治療帶來了一定難度，本研究認為將整合醫學思維模式應用到慢性腎炎的治療中，首先應懂得人體是一個有機的整體，雖說腎臟是整體中一種相對獨立的自然組織結構，但在一定程度上是整體的縮影和再現，含有整體的功能與信息，可通過認識部分來認識整體。疾患的發生是遺傳、環境、生活方式等共同作用的結果,人體各臟器、各系統環環相扣。從而從整體上把握慢性腎炎的發生發展及治療，在治療上遵循“看患者”而非“看病”的原則，給患者最優化治療，以及全程性的指導患者疾病的二級預防、生活方式和心理調節等，從而維持機體免疫平衡，達到疾病的康復，即疾病消除的同時，患者收獲心、身健康。

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Integration medicine is a newcomprehensive medical system. The article discusses the treatment of the chronic nephritis from the integration medicine perspective and develops a comprehensive stereo treatment mode from fi ve aspects, which maybe infuse a new idea into the treatment of the chronic nephritis.

Integrated medicine; Chronic nephritis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.005

湖南 414000 湖南省岳陽市中醫醫院腎病風濕病科 （劉雯）湖南中醫藥大學附屬第一醫院碩士研究生2015級 （晏根貴） 廣東 518112深圳市第三人民醫院肝病二科（廖雪姣）