預擴張胸三角穿支皮瓣修復面部瘢痕的護理

王　潔

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預擴張胸三角穿支皮瓣修復面部瘢痕的護理

王潔

燒傷；面部瘢痕；預擴張皮瓣；護理；皮瓣轉移；體位護理

燒傷病人常因瘢痕造成外觀和功能的改變而出現生理和心理變化，而面部瘢痕更讓病人難以接受，所以有面部瘢痕的病人對修復的要求更加強烈[1]。過去對于大面積面部瘢痕的修復主要采用自體皮移植術和局部皮瓣。隨著醫學的不斷發展，越來越多的醫生采取預擴張胸三角穿支皮瓣修復面部瘢痕，這樣既使其與顏面部色澤相似，便于轉移，又使皮瓣擴張后變薄，面積增大，供區可直接縫合，克服了其轉移后面部局部臃腫、供區需要植皮等不足[2-3]。很多研究表明：采用擴張后的胸三角穿支皮瓣修復面、頦、頸部瘢痕，術后外觀改善良好，效果較為滿意[2-4]。這種手術方式的出現讓病人有了更多的選擇，同時對護理也提出了更高的要求。我院2013年1月—2015年9月有24例病人經預擴張胸三角穿支皮瓣修復面部瘢痕，經過精心的護理，均取得了滿意的效果。現報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年1月—2015年9月在我院經預擴張胸三角穿支皮瓣修復面部瘢痕的病人24例，其中男20例，女4例，年齡16歲～40歲，均為燒傷后瘢痕攣縮畸形，行雙側胸三角皮瓣預擴張16例，單側8例(其中2例在治療過程中由雙側改為單側)。

1.2手術方法

1.2.1擴張器置入根據病人胸廓及瘢痕大小選擇300 mL～500 mL擴張器埋入一側或雙側胸壁。術后5 d～6 d開始注水，每次20 mL～48 mL，5 d～7 d注水1次。一次注水量不宜過大，以防止擴張皮瓣出現“妊娠紋”樣改變或大量毛細血管增生，影響修復效果。

1.2.2預擴張胸三角皮瓣轉移擴張注水足量后，取出擴張器，切除部分瘢痕后進行蒂在下的擴張胸三角轉移皮瓣，用繃帶和耐樂固固定病人頭部位置，防止皮瓣撕脫。

1.2.3皮瓣斷蒂及延遲術轉移胸三角皮瓣2周左右開始斷蒂訓練，3周左右行斷蒂手術，利用蒂部修復剩余面部瘢痕。本組中有5例病人因面部瘢痕較大且累及下頜部，I期皮瓣形成時無法修復，先作1次延遲，5 d～7 d后再斷蒂，利用蒂部進行修復。

2　結果

24例病人中，20例皮瓣存活，面部修復效果良好。2例因一側擴張器注水期感染，取出擴張器，由雙側改為單側手術。2例皮瓣轉移后出現遠端局部青紫，其中1例經對癥處理后情況好轉，1例皮膚壞死，進行了植皮術。

3　護理

3.1心理護理面部燒傷病人常因有面部瘢痕，不敢面對人群、回歸社會，此類病人往往表現為性格內向、自卑、不愿與人交流，發生抑郁的比例明顯高于正常人群[5]。病人和家屬對手術抱有很高的期望，因此心理護理非常重要，既要讓病人有戰勝疾病的信心，又要使其能以平和的心態面對手術的一些意外，所以心理護理需要貫穿于治療與護理的全過程，注意病人的個性化需求。護士對待病人要親切和藹、尊重病人，與病人多交流，及時發現病人的心理變化；對病人進行正確的心理指導，使病人正確認識手術過程、意義及要面臨的風險，以平和的心態對待手術；每次手術前后及時對病人進行宣教，消除病人的疑慮與擔憂。本組中2例病人因擴張器注水期感染，取出一側擴張器，心情低落；2例因皮瓣轉移后出現遠端局部壞死而極度擔憂。護士要及時與病人交流，聽取病人的主訴，安慰病人，同時與病人家屬進行溝通，取得家屬的配合。

3.2擴張器護理

3.2.1術后護理觀察局部皮膚情況，注意有無腫脹出血。24例病人術后均帶有引流管，給予接一次性引流裝置，妥善固定，觀察引流液的顏色與量。1例病人術后皮膚外敷料滲血較多，皮膚顏色青紫，通知醫生給予松解敷料、烤燈照射后第2天緩解。

3.2.2擴張器注水時的觀察與護理感染是導致皮膚擴張器置入術失敗的常見原因之一[6-7]，所以擴張器注水時應嚴格執行無菌操作流程[8]。協助醫生注水時嚴密觀察擴張區皮膚顏色的變化，及時詢問病人的感受。注水的速度適中，不可過快，液量不可過多，防止囊內壓突然增高出現局部皮膚蒼白、血運障礙、切口裂開及中央擴張區的皮膚越來越薄弱等情況。疼痛是擴張過程中常見的癥狀，主要發生在注射過程中或一次注水量過多時，注水過程中應與病人交流，告知注水后20 min～30 min疼痛會緩解，分散其注意力，緩解其緊張情緒。本組中對2例疼痛敏感的病人提前使用了鎮痛藥[9]；1例病人初次注水時疼痛劇烈，暫停注水，之后采取少量多次注水的方法。每次注水后記錄注水時間、注水量及病人反應。

3.2.3注水期宣教擴張器注水需3個月～4個月。本組中18例病人出院后定期來院注水，6例回當地醫院進行注水。所以Ⅰ期術后出院健康宣教就顯得至關重要[10]。要指導病人預防感冒，防止因感冒后抵抗力下降，增加擴張器感染的機會；避免到公共場合，并且遠離危險活動區域；保持局部皮膚清潔，穿棉質、寬松衣服，減少對皮膚的摩擦；隨著皮膚軟組織逐漸擴大，局部皮膚軟組織的抵抗力和耐受力逐漸降低，應避免抓撓皮膚，隨時觀察局部皮瓣的血運情況，同時注意避免局部碰撞、壓迫、摩擦及利器穿刺擴張器；避免到擁擠的公共場所活動，以防發生意外；指導病人睡覺時取健側臥位，不要曬傷、燙傷皮瓣，防止蚊蟲叮咬，不要進行劇烈運動。

3.3皮瓣護理病人需要經過至少兩次皮瓣轉移，因此，皮瓣觀察是護理的關鍵。皮瓣轉移術后給予烤燈照射， 并注意觀察皮瓣顏色，如皮瓣顏色較周圍膚色變淺或變深，提示血液供應不良，應立即報告醫生及時處理[11]。本組中2例病人皮瓣轉移后出現遠端局部青紫，護士及時通知醫生，1例對癥處理后逐漸好轉，1例因皮瓣遠端張力大、基底差而局部壞死；觀察毛細血管反應，術后常規準備彎盤及試管，用試管壓迫皮瓣皮膚至蒼白后迅速拿開，皮膚顏色轉為紅潤，正常時間為1 s～2 s，如有異常應給予重視[11]。

3.4體位護理由于胸三角皮瓣位置原因，轉移至面部后未斷蒂3周內，病人頭部不能后仰，頸部活動受限。因此，手術前后的體位護理至關重要。有些術者為保證體位，術后采用石膏將頭肩進行固定[12]，但石膏質硬，會引起局部皮膚問題和病人不適，且不利于醫護人員對皮瓣的觀察。我院術后大多數采用耐樂固(彈性繃帶)進行體位固定，此次研究中24例均為耐樂固固定，增加了病人的舒適性，利于換藥與觀察，但對護理的要求更加嚴格。病人術后要將頭前屈3周左右，長時間固定會給病人帶來很大痛苦。而本組24例病人因手術前后進行了耐心的解釋和詳細的圍術期的宣教，使病人都有了充分的準備和足夠的信心，較快地適應了術后特殊體位。

3.4.1皮瓣轉移術前訓練為防止術后皮瓣蒂部牽拉，皮瓣術后需要2周左右的頭部前傾、肩部內收體位。如為雙側擴張后皮瓣轉移，病人需保持頸部中立位。術前指導病人睡覺時頭部墊高，雙側肩部墊棉墊，坐起時頭部稍低頭，轉身時頭與身體同時轉動，保持頭部中立位。如為單側擴張后皮瓣轉移，指導病人睡覺時頭部偏向患側，患側肩部墊棉墊，坐起時頭部稍低頭，并偏向患側。術前要向病人宣教體位的重要性，并進行訓練，強化病人的自我保護意識。

3.4.2皮瓣轉移術后早期(2周左右)護理頭部墊高，用耐樂固或彈性繃帶固定病人頭部及肩部，防止病人頭部后仰。雙側手術保持頭部中立位，單側手術保證病人頭部偏向患側。同時注意觀察皮瓣蒂部顏色、是否有牽拉和扭轉。如有牽拉，及時調整病人體位。病人長期保持頭部前傾、肩部內收體位，病人頸部肌肉過度拉伸，易產生酸脹感，每日早晚為病人進行肩部按摩，指導并協助病人變換體位。

3.4.3皮瓣轉移術后晚期(2周后)護理皮瓣成活后，為增加皮瓣蒂部延展性，更好地修復瘢痕部位，護士要指導病人每日多次訓練，撤除頭下棉墊，頭稍抬起，以皮瓣蒂部有輕微拉伸、無疼痛感為宜。

3.5飲食護理病人手術次數多，病程長，機體耗能大，應指導病人多進食高蛋白、高熱量及高維生素飲食。在皮瓣轉移術后，由于病人體位的影響，應指導病人進食時細嚼慢咽。在斷蒂修復術后，因手術部位在面部，為保護創面，防止繼發感染，促進愈合，早期指導病人進食易消化的流食，在面部腫脹消退、皮片成活后逐步改為普通飲食。

3.6斷蒂訓練皮瓣轉移術后2周左右開始對蒂部進行夾管訓練，夾管時間從5 min開始逐漸增加至1 h以上后就可行斷蒂術[13]。夾管訓練7 d～10 d。夾管訓練時要注意止血帶的壓力，如壓力過大，可能會引起蒂部局部皮膚壞死，壓力過小達不到訓練效果。

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(本文編輯崔曉芳)

王潔，主管護師，本科，單位：100035，北京積水潭醫院。

R473.6

Cdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.041

1009-6493(2016)10C-3834-03

2015-11-25；

2016-09-06)

引用信息王潔.預擴張胸三角穿支皮瓣修復面部瘢痕的護理[J].護理研究,2016,30(10C):3838-3840.