腦卒中后吞咽障礙的治療概況

宋雅琳

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腦卒中后吞咽障礙的治療概況

宋雅琳

天津市和平區中醫醫院內科(天津 300050)

摘要：目的研究我國近年來腦卒中后吞咽困難的治療情況，以便探討有效的治療方法及方案。方法例舉了近年來治療吞咽困難的康復治療、針刺治療、藥物治療及多種治療相結合的療效對比。結果目前臨床上對于腦卒中后吞咽障礙的治療采用的方式方法較多，且均取得了一定的治療效果，但沒有統一的治療標準。結論目前多以臨床觀察研究為主，缺少療效機制的實驗性研究。雖然臨床上取得了一定的進展，但其仍是中風后遺癥的一個治療難點，故而統一治療標準、尋求最佳的聯合治療方案顯得尤為重要。

關鍵詞：腦卒中；中風；吞咽障礙；吞咽困難；綜述；康復療法；針刺療法

腦卒中后并發假性延髓麻痹的發病率高達51%～73%，臨床表現主要以吞咽障礙為特征，吞咽障礙已成為急性腦卒中患者死亡或預后不良的獨立危險因素。造成病人營養物質攝入不足，易出現吸入性肺炎、窒息，引起病人悲觀、失望等負性心理，影響卒中病人的整個康復過程[1]。西醫目前對本病尚無有效的治療方法，臨床上多為伴有吞咽障礙的患者留置鼻胃管鼻飼飲食，以保證患者攝入足夠的營養水分以及防止吸入性肺炎等并發癥，但長期鼻飼勢必影響患者心理及生理方面的健康。因此，對于吞咽障礙患者的盡早治療就顯得尤為重要。

1　發病機理

中風后吞咽困難是由于血腫占位效應使舌咽、迷走和舌下神經的核性和核下性損害，導致真性球麻痹和(或)雙側皮層腦干束損傷產生的假性球麻痹，從而導致吞咽動作不協調[2]。吞咽困難屬中醫學“舌強言謇”“瘖痱”“喉痹”“噎膈”范疇，病因病機主要為風、痰、瘀三者為患，加之肝腎虛衰，使氣血逆亂，閉塞不通，痰瘀脈絡，竅閉神匿所致。

2　治療

2.1康復治療黃麗華等[3]選取腦卒中并發吞咽困難患者62例，隨機分為觀察組及對照組，觀察組31例患者采用神經肌肉電刺激治療。對照組31例患者采用常規吞咽訓練。結果觀察組治療有效率顯著高于對照組。劉淑杰等[4]選取53例假性球麻痹致吞咽困難的患者，采用冰、酸刺激療法聯合進食訓練治療卒中后假性球麻痹致吞咽困難。取冰棉簽或醋酸棉簽刺激咽喉、軟腭，每天3次，兩者交替使用。配合進食訓練，指導患者用舌攪拌食物，教患者先有吞咽意識后做吞咽動作；治療2周后，11例重度吞咽困難患者均拔除胃管且能執行進食訓練；4周后，有14例吞咽功能基本恢復正常，36例患者吞咽功能明顯改善，在協助下能進食，3例患者療效不明顯，治療有效率為94.3%。魏代香等[5]選取40例腦卒中吞咽困難鼻飼患者隨機分為對照組和治療組，各20例。治療組采用冰刺激聯合電刺激治療，用竹質壓舌板纏醫用紗布蘸0.9%氯化鈉注射液冰凍，對口唇、舌、腭弓、咽后壁進行冰刺激配合空吞咽，小冰袋對口腔周圍及咽喉部皮膚進行外部冰按摩，每次各30分鐘，每天2次。配合低頻脈沖電療診斷儀，在治療過程中配合空吞咽動作，每次治療30分鐘，每天2次。2周為1個療程，共2個療程。對照組單純采用 冰刺激治療。4周后，治療組總有效率95.0%，拔管率85.0%，對照組總有效率80.0%，拔管率65.0%，治療組明顯優于對照組。鄒鮮[6]選取60例腦卒中后吞咽障礙患者，隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用電刺激治療刺激咽部功能恢復、咽部冷刺激提高吞咽功能反射的敏感度，促進吞咽力度，及康復訓練，對照組進行單純的常規治療和護理外，教會患者和家屬進行正確的吞咽基礎練習，口頭康復宣教。結果顯示試驗組有效明顯高于對照組。

2.2針刺治療徐嘉營等[7]選取140例腦卒中后吞咽困難患者，隨機分為治療組及對照組。兩組病人均根據病情給予吸氧、降纖、抗凝、抗血小板聚集、脫水降低顱內壓，減少腦水腫，改善腦代謝，控制血壓、血糖，預防感染等治療。治療組采用調神通絡針法配合舌三針及針刺雙側翳風穴，調神通絡針法取頭皮針、體針(取雙側風池、曲池、內關、列缺、足三里、陽陵泉、豐隆、太沖)，舌三針取穴：廉泉、旁廉泉(左右各1穴)。治療4個療程后兩組患者吞咽障礙程度評分均較治療前改善，治療組顯效率為67.14%、總有效率94.29%，對照組顯效率為15.71%、總有效率57.14%，治療組療效優于對照組。張煥琨[8]臨床選取60例中風后吞咽困難患者，隨機分為治療組及對照組。對照組取穴內關、極泉、尺澤、委中、三陰交和足三里。治療組在對照組基礎上采用舌三針和項三針，舌三針取：上廉泉、上廉泉旁開0.8寸，進針30 mm左右，在得氣后加電針，持續30 min；項三針取雙側風池、風府穴。治療2個療程后，治療組總有效率為86.67%，對照組總有效率為63.33%。閆志剛等[9]選取72例中風后遺癥后發生吞咽障礙嗆咳的患者，隨機分天突穴配膻中穴組42例，廉泉穴配膻中穴組30例。天突配膻中穴組選穴天突、膻中、內關、豐隆、足三里。廉泉配膻中穴組選穴廉泉、膻中、神門。兩組均每日針刺1次，每周5次，2周為一療程，治療1個療程后評價療效。天突配膻中穴組總有效率95.2%，廉泉配膻中穴組總有效率76.7%。吳偉凡等[10]隨機抽取82例中風后出現吞咽困難患者，分為兩組，均予以 “醒腦開竅”針法進行治療。治療組：選取內大迎穴向舌根的方向進行直刺，進針1.5～2.0寸，予雀啄手法，針感需達到舌根部有脹麻感，并且向舌尖放射，咽喉感覺麻癢為主。對照組選穴：金津、玉液；點刺出血1～2 ml。治療組針刺進行1次/d，對照組隔日1次，14d為一個療程，治療2個療程后治療組總有效率為85.4%，對照組總有效率為70.7 %，治療組優于對照組。吳藝玲等[11]采用互動式針刺法與普針法及康復訓練法對比。選取腦卒中后假性延髓麻痹所致吞咽障礙患者90例，隨機分為對照組30例、普針組30例、治療組30例。三組均行吞咽障礙康復訓練：根據患者的情況有選擇性地進行呼吸訓練、咽部冰刺激、頸部活動度訓練、口腔周圍和舌肌群的運動訓練、Shaker訓練、咽下模式訓練、門德爾松訓練；治療組取穴：太溪、額中線、廉泉、夾廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。醫者行針時囑患者空吞咽動作；普針組取穴：太溪、風池、廉泉、夾廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。三組均每日1次，每次30 min。每周5次，3周為一個療程，連續治療2個療程。治療結果普針組和治療組患者改善更顯著；而隨著治療時間的延長，治療組療效優于普針組。

2.3針藥聯合治療關爭艷[12]將76例中風后吞咽困難患者隨機分為治療組和對照組，治療組予補中益氣湯加減：北黃芪，砂仁，黨參，白術，升麻，柴胡，當歸，天麻，法半夏，郁金，遠志，石菖蒲，炙甘草。針灸取穴：廉泉、人迎、水突、天突。對照組取穴：風池、翳風、完骨、廉泉、旁廉泉。10天為一個療程，3個療程后統計療效。治療組總有效率92.0%，對照組總有效率74%。沈鳳梅等[13]采用醒神通絡方聯合針刺治療中風后吞咽困難患者60例，治療組藥物組成：石菖蒲、遠志、半夏、膽南星、天麻、鉤藤、地龍、丹參、紅花各15 g，陳皮10 g，牛膝20 g。肝腎陰虛者加黃精、何首烏。針灸取穴：雙側廉泉、風府、 風池、翳風、項部夾脊穴、太沖、內關、合谷。對照組單純予針刺治療。結果治療組總有效率95.00%，對照組總有效率81.67%。

2.4針刺聯合康復治療李鷹等[14]臨床觀察81例老年腦卒中后吞咽困難患者，隨機分為三組：電針治療組：電針刺激風池、廉泉、啞門、金津等穴位，留針30min；神經肌肉電刺激組使用VitMsti吞咽障礙治療儀，對患者進行治療；綜合治療組同時應用電針、神經肌肉電刺激治療。結果綜合治療組顯效率及有效率均明顯高于電針組及神經肌肉電刺激組。吳春霞等[15]隨機選取吞咽困難患者觀察組、對照組各30例。對照組患者按照予以常規治療及護理操作，予以鼻飼，并根據患者的意愿輔助進食。觀察組在對照組基礎上實施腦卒中單元康復治療，內容包括：吞咽功能的基礎訓練、進食訓練、吞咽技巧訓練、針刺治療(取穴：風府、廉泉、翳風、內關、天容、合谷)、冷刺激治療、針對患者的具體情況實施心理治療以及健康教育。4周后觀察療效，觀察組的治愈率、治療總有效率均明顯高于對照組。陳青等[16]，采用針刺配合康復訓練的方法治療中風后吞咽困難35例，針灸取穴：廉泉、玉液、外金津、風池，翳風、天突、通里、照海等穴。肢體麻木、半身不遂者配肩髃、外關、曲池、陽陵泉、環跳等；口角歪斜者配牽正、四白、地倉、豐隆等穴。康復治療包括：進食訓練、指導吞咽功能的訓練。治療4周后，痊愈9 例，顯效16例，有效8例，無效2 例，總有效率94.29%。

3　討論

從臨床研究上看，治療效果均以洼田氏飲水試驗擬定的等級標準為依據，故治療結果有可比性。目前臨床上用于治療腦卒中后吞咽障礙的方法主要包括：冷刺激、酸刺激、電刺激(吞咽治療儀)、吞咽康復訓練、中藥、針刺等。各種方法均對吞咽困難具有一定的治療效果，多種方法聯合應用又優于單獨治療效果。但仍存在不足之處：目前市場上吞咽治療儀種類繁多，對于治療時使用的脈沖寬度、脈沖間隔、脈沖頻率、治療電流強度等均無統一標準；針刺治療也無統一標準，取穴、手法、療程等還需進一步研究分析。各篇文章均以臨床觀察研究為主，缺少療效機制的實驗性研究。雖然目前臨床上對于腦卒中后吞咽障礙的治療取得了一定的進展，但其仍是中風后遺癥的一個治療難點，故而統一治療標準、尋求最佳的聯合治療方案顯得尤為重要。

參考文獻

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.075

文章編號：1003-8914(2016)-04-0602-03

收稿日期：(本文校對：葛立君2015-03-17)