益氣清熱活血法辨治慢性萎縮性胃炎初探

張征波

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益氣清熱活血法辨治慢性萎縮性胃炎初探

張征波

目的探索健脾益氣清熱活血通絡法(以下簡稱益氣清熱活血法)治療慢性萎縮性胃炎的機理及臨床經驗。方法通過研讀文獻及臨床實踐，總結慢性萎縮性胃炎的病理因素多是外感、飲食、情志、勞倦，病機關鍵以脾虛為本，瘀熱為標，因虛致瘀，虛、熱、瘀并存。以此為理論指導，采用益氣清熱活血法治療本病。結果臨床采用益氣清熱活血法治療本病取得良好療效。結論益氣清熱活血法可有效降低本病向胃癌發展的風險。為臨床治療慢性萎縮性胃炎及預防胃癌的發生提供新思路。

健脾益氣;清熱化濕;活血通絡;慢性萎縮性胃炎;癌前病變

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是臨床常見的一種胃部疾病，具有易復發、病程長等特點。本病以胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層變厚、胃酸分泌減少，伴有腸上皮化生，不典型增生為特征。Correa的正常胃黏膜-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-腸型胃癌進展理論被廣泛認可[1]。1978 年世界衛生組織將其列為胃癌前狀態，而在其基礎上伴發的腸上皮化生(IM)或異型增生(DYS)則為胃癌的癌前病變(CPL)，其癌變率為1%～3%[2]。積極治療CAG是阻斷其向癌癥發展以減少胃癌發生率的有效手段。目前西醫對于本病的治療主要是改善、緩解癥狀，如應用促動力藥、胃黏膜保護劑、抗酸及抑酸劑等，尚無理想治療方法。中醫藥治療慢性萎縮性胃炎在改善臨床癥狀及實驗室檢查(即胃鏡與病理活檢)方面相對西藥有優勢[3]。為尋求其積極治療手段，筆者在近幾年臨床實踐中，以“脾虛為本，瘀熱為標”為理論指導，運用益氣清熱活血法治療慢性萎縮性胃炎取得了較好的療效，并總結如下。

1　中醫對CAG的認識

1.1病因病機慢性萎縮性胃炎屬中醫“胃脘痛”“痞滿”病范疇，臨床癥見胃脘疼痛，脘腹脹滿，嘈雜，噯氣，口苦，納差，乏力等。現代醫學研究認為，CAG的發病與Hp感染、膽汁返流、胃黏膜屏障功能降低、胃黏膜循環改變、血管活性因子、不良飲食習慣、遺傳、免疫等因素有關[4, 5]。中醫認為本病在病因上，以飲食不節和情志所傷[6～9]為主，與勞倦過度[10]也有關。本病的病位主要在胃，依次與肝脾和腎有關[11, 12]。多數學者認為CAG癥候雖雜，總不離“虛”與“實”兩個字，虛者表現為脾陽虛及胃陰虛，標實以氣滯、血瘀、痰飲、濕阻、熱毒為主。氣虛、氣滯到血虛、血瘀，而寒、熱、痰、濕、滯均可成瘀，因此出現氣病及血，實證轉虛，虛實夾雜、寒熱夾雜等病機演變。如單兆偉教授[13]認為本病屬本虛標實，其中脾胃虛弱為發病之根本，瘀血內阻是病情轉化的關鍵因素。鄧鐵濤教授[14]認為CAG主要病機為本虛標實，本虛為脾胃虛弱，脾虛于陽氣，胃虧于陰虛，認為此為發病的前提和本質。

1.2辨證分型 CAG的證型分類較多，然而由于研究者的認識角度不同,總結出的臨床證候也不盡相同。如徐景藩將CAG 分為中虛(脾胃氣虛)氣滯證、胃陰不足證等基本證型,認為病程中容易兼夾濕、熱、瘀血等邪實[15]。朱方石總結 CAG 常見證型有脾胃虛弱證、氣虛瘀熱等證[16]。郭冬梅[17]查閱了文獻 34 篇，CAG 證候出現頻率由大到小依次為：脾胃虛弱、肝胃不和、胃陰不足、脾胃濕熱、胃絡瘀血。2010 年,中華中醫藥學會脾胃病分會發布了《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見》[18]，將CAG 證候分為脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、胃陰不足證、脾胃濕熱證、胃絡瘀血等證。由此看來其實質不外乎以虛為本，由虛夾熱致瘀，虛、熱、瘀并存。益氣清熱活血法正是針對CAG臨床實際制定的治療方法。

2　益氣清熱活血法理論依據及應用

2.1理論依據 脾胃為倉廩之官，若饑飽失節或勞倦或外邪，日久即導致脾胃虛弱，正如《黃帝內經》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”從臨床看，本病患者多有面色無華、形瘦神疲、短氣乏力等脾胃氣虛之狀。再就其胃黏膜的微觀辨證而言，胃鏡下可見胃黏膜蒼灰色，且色調不均勻，大片蒼白區，組織缺血缺氧。故脾胃氣虛是本病的根本。另外，由于本病多由慢性胃炎反復活動發展而來，本病活動期患者舌苔多黃膩，而黃膩苔大多屬濕熱為患。蓋因本病病情多纏綿，脾胃內傷，水濕內停，日久蘊而化熱，或因過嗜肥膩濕熱內蘊，或肝熱膽火上沖，都可形成胃熱。此時鏡下多見胃黏膜炎癥，充血、水腫、糜爛，這些多符合濕熱的病理特征。因此胃熱是本病早中期重要的機轉之一。由于本病病程每多遷延，易致脾胃受傷，日久脾胃虛弱，中氣不足。“氣虛不足以推血，則血必有瘀。”(《讀醫隨筆·承制生化論》)。因此CAG 的形成乃是一個由氣及血、由經入絡的漸變過程，必然存在著血瘀之病機。正如王清任在《醫林改錯》中指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。在臨床上患者主要表現為胃院隱痛、痞脹、舌質淡紫、舌下脈絡瘀紫，脈象弦澀。病理表現為腸化或異型增生。因此筆者認為本病主要病機總不離“虛”“熱”“瘀”。以脾胃虛弱為本，夾雜胃熱、濕熱，疾病后期久病入絡以脾虛血瘀為主。而益氣清熱活血法正是依據此制定的。

2.2臨床應用筆者在臨床實踐過程中，正以“益氣清熱活血”法為理論指導。圍繞 CAG 的主要病機“虛”，即脾胃虛弱，包括氣虛、陰虛、陽虛；“熱”即胃熱熾盛、濕熱蘊脾引起的脾失健運；“瘀”即久病所致氣虛血瘀、氣血同病。而臨床上三者并非單獨存在，病機常相互摻雜。其證候多以氣虛血瘀為主，同時兼見肝胃郁熱、脾胃濕熱等證候。因此治療時主要以健脾益氣，清熱化濕、活血祛瘀法為主，重點是酌情選用健脾益氣、活血化瘀藥物，并配合使用清熱化濕、消食導滯、疏肝理氣等藥物。故筆者在臨床上采用益氣清熱活血法，黃芪、黨參、丹參、莪術、淡黃芩、生地黃、生薏苡仁、白花蛇舌草、仙鶴草、炙甘草為主方并酌情加用清熱化濕、活血祛瘀藥，隨癥加減如下。胃氣虛顯者加白術、茯苓；脾胃虛寒者加干姜、烏藥；胃陰不足者加沙參、石斛；肝氣不舒者加檀香、郁金；脾失健運者加升麻、枳殼；食滯不化者加雞內金、炒麥芽；大便秘結者加枳實、厚樸；制酸止痛加烏賊骨、白及；平肝降逆加赭石、旋覆花；行氣止痛加延胡索、川楝子；升陽加桂枝、荷葉；祛濕加蒼術、草豆蔻；清熱加蒲公英、黃連；活血通絡加赤芍、川芎，其治療效果顯著。

3　典型案例

3.1病例1患者男，46 歲， 2014 年 10 月在我院診斷為慢性萎縮性胃炎。胃黏膜病理組織學檢查示：腺體輕度萎縮，腸上皮化生輕度，輕度異型增生。首診癥見：胃脘脹痛，偶有噯氣反酸，口苦，乏力納差，舌紅苔黃膩，脈弦滑，證屬脾虛胃熱，方予黨參10 g，蒼術10 g，白術15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，枳實10 g，厚樸10 g，淡黃芩15 g，生地黃10 g，生薏苡仁10 g，白花蛇舌草15 g，仙鶴草15 g，雞內金 15 g，炒麥芽 15 g，炙甘草6 g。治療 60余天，隨病情變化加減，連服 60余劑。復查僅有輕度腸上皮化生。

3.2病例2患者楊某，男，54歲。胃鏡檢查提示：慢性萎縮性胃竇炎；病理提示：胃竇黏膜慢性炎癥伴中度腸上皮化生。患者自訴有慢性胃炎病史20余年。首診癥見：胃脘脹滿、隱痛，食欲不振，食納少，疲乏無力，日漸消瘦，口黏不爽，大便不暢，舌淡暗胖大，苔白厚，脈沉細。辨證為脾虛氣滯，痰瘀互結。方予黃芪15 g，黨參10 g，厚樸10 g，香附10 g，淡黃芩15 g，生薏苡仁10 g，丹參15 g，莪術10 g，白花蛇舌草15 g，仙鶴草15 g，雞內金 15 g，炒麥芽 15 g，炙甘草6 g。 后隨癥加減，連服 50余劑。治療兩月后，臨床諸癥消失，體重增加。胃鏡復查萎縮胃黏膜大部分逆轉復常，輕度腸上皮化生。

4　討論

CAG 為久病難治病，其病理發展是一個多步驟癌變過程。脾胃為氣血生化之源，后天之本。張介賓《類經·臟象論》說：“土為萬物之本，脾胃為臟腑之本。”脾胃虛損，則諸癥峰起，此即東垣所說“百病皆由脾胃衰而生也”。而在此基礎上可形成血瘀、郁熱等病理變化。而瘀血、郁熱形成后又可進一步損傷脾胃，加重脾胃損傷虛弱的程度，使病情反復纏綿，頑固不愈，正邪相爭，終致正虛邪實。故治療應從“治病求本”的原則出發，當補益脾胃之氣，這是逆轉CAG的關鍵。瘀血在本病發展過程中既是病理產物，又是致病因素，瘀血阻滯日久，亦耗損人體的正氣，脾胃絡脈益虛。故以活血化瘀法治療以疏通經絡，破瘀散結，祛瘀生新，達到恢復氣血運行的目的。因CAG癌前期病變病程中經常會因肝熱膽火上沖或因濕熱內蘊而致肝胃郁熱、脾胃濕熱等候，故常應用清熱化濕之品以消除炎癥水腫，促進黏膜的愈合。因此本病的治療應該標本兼顧，氣血同治，而不應偏執一端，擬益氣健脾，清熱化瘀為基本原則。方中黃芪、黨參健脾益氣；淡黃芩、生地黃清胃中濕熱、抑菌消炎；莪術、生薏苡仁、白花蛇舌草化瘀軟堅、消瘤抗癌而不傷正；而丹參、仙鶴草健脾補中，行瘀止痛。臨床上通過對慢性萎縮性胃炎伴腸化和(或)異型增生患者的治療，發現益氣清熱活血法不僅可以改善患者的癥狀，而且改善了胃黏膜炎癥程度，有效干預并防止了腸上皮化生及異型增生進展，從而有效降低本病向胃癌發展的風險。為臨床治療CAG及預防胃癌的發生提供新思路。

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Preliminary Discussion on Therapy of Benefiting Qi and Clearing Heat for Promoting Blood Circulation in Treating Chronic Atrophic Gastritis

ZHANG Zhengbo

(Department of Spleen and Stomach, Wuxi City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangsu, Wuxi 214000, China)

ObjectiveTo explore mechanism and clinical experience on therapy of benefiting qi and clearing heat for promoting blood circulation in treating chronic atrophic gastritis. MethodsThrough the study of literature and clinical practice, the pathological factors of CAG include exogenous, diet, emotion and fatigue. The key pathogenesis is insufficiency of the spleen, blood stasis caused by deficiency, then deficiency, heat and blood stasis were coexisted. The therapy of benefiting qi and clearing heat for promoting blood circulation is used. ResultThe therapy of benefiting qi and clearing heat for promoting blood circulation in treating chronic atrophic gastritis has obtained better therapeutic effect. ConclusionThe therapy of benefiting qi and clearing heat for promoting blood circulation can effectively reduce the risk of the disease to the development of gastric cancer, and provide new ideas for the clinical treatment of CAG and the prevention of gastric cancer.

Invigorating spleen for benefiting qi; Clearing heat for removing dampness; Promoting blood circulation for removing obstruction in collaterals; Chronic atrophic gastritis; Precancerous lesions

江蘇省錫市中醫醫院脾胃科(無錫 214000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.066

1003-8914(2016)-18-2753-03

(本文校對：戴高中2015-12-13)