甲氨蝶呤聯合腹腔鏡治療子宮瘢痕部位妊娠38例臨床療效

孫美玉 牛菊敏 孫建華

甲氨蝶呤聯合腹腔鏡治療子宮瘢痕部位妊娠38例臨床療效

孫美玉 牛菊敏 孫建華

目的 探討甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）聯合腹腔鏡治療子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）的臨床療效。方法 回顧性甲氨蝶呤聯合腹腔鏡治療CSP 38例。均在超聲引導下妊娠囊內注入甲氨蝶呤，人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)下降后行腹腔鏡下子宮下段病灶切除術、清宮術及子宮修補術。結果 （1）超聲引導下妊娠囊內注入甲氨蝶呤手術時間持續約5 min，術中無副損傷及特殊情況發生。血HCG平均值由術前（36104.98±29557.98）U／L降至（8973.78±1087.72）U／L，超聲提示胎心搏動消失，包塊血流信號不豐富；（2）38例腹腔鏡手術均成功。腹腔鏡手術持續時間（63.03±16.58）min，平均術中出血量（111.38±71.45）mL，15例于術后留置水囊壓迫止血，術后24～48 h拔除后無明顯出血。38例患者病理結果均符合CSP。平均住院時間（24.25±7.99）d。血HCG術后第3天平均（500.16±684.5）1 U／L，10～40 d降至正常。術后28～40 d恢復月經。結論 超聲引導下妊娠囊內注入甲氨蝶呤進行預處理，行腹腔鏡下子宮下段病灶切除術、清宮術及子宮修補術，可獲得滿意療效，是治療子宮瘢痕妊娠的有效方法。

子宮瘢痕部位妊娠；甲氨蝶呤；腹腔鏡

剖宮產瘢痕部位妊娠是有剖宮產史孕婦，孕囊、受精卵或胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠［1］。近年來國內剖宮產率居高不下，而目前單獨二胎政策放寬，婦產科醫生將面臨更多的再次剖宮產瘢痕妊娠患者，因此對CSP的診斷和有效治療也越來越重要。目前尚沒有統一的安全有效的治療方式，主要根據患者年齡、病情、再生育要求等情況選擇個體化的治療方法。本文回顧性分析甲氨蝶呤聯合腹腔鏡治療CSP 38例，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取沈陽市婦嬰醫院2013年10月～2015年5月甲氨蝶呤聯合腹腔鏡治療CSP 38例，年齡23～43歲，平均（31.66±5.24）歲。剖宮產次數1次27例，2次剖宮產史10例，3次剖宮產1例，其中21例盆腹腔內輕度粘連，4例為中度粘連，其余無明顯粘連。剖宮產距離本次妊娠時間10個月～13年，平均（5.85±3.89）年；停經時間42～72 d，平均（51.78±7.84）d；17例陰道流血2～15 d，平均（8.12±5.21）d，其中2例為外院人流術后持續或間斷陰道流血，1例合并輕微腹痛；21例無陰道流血，為門診超聲發現。血B-HCG 392.26～118942 U／L，平均（36104.98±29557.98）U／L。彩超提示：剖宮產切口部位見孕囊或混合性回聲，包塊周圍有豐富血流信號，均凸向漿膜層，其中15例患者提示包塊內可見心管搏動。子宮下段最薄處肌層厚度0.12～0.44 cm，平均（0.26±0.10）cm。術前血紅蛋白94～140 g／L，平均（119.35±12.44）g／L。術前復查超聲剖宮產切口部位可見混合性回聲包塊，其中10例直徑＞4 cm，2例較大包塊直徑分別為6.7 cm、7.5 cm。

1.2 診斷標準 CSP的超聲診斷標準按照1997年Godin等提出的超聲診斷標準［2］：（1）宮腔內無妊娠囊；（2）宮頸管內無妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始胎心搏動或者僅見混合性包塊；（4）膀胱壁和妊娠囊之間確實正常肌層。腹腔粘連診斷標準依據2008年mAFS診斷標準［3］。

1.3 手術方法

1.3.1 超聲引導下MTX妊娠囊內注射。穿刺前超聲檢查確定孕囊位置，先進針至孕囊，超聲引導下妊娠囊內注入MTX50mg/m2。如為混合性包塊，可行宮頸注射MTX 50 mg/m2。

1.3.2 在全身麻醉下行腹腔鏡手術，常規腹腔鏡操作，進鏡后探查盆腔情況、子宮外形、瘢痕妊娠包塊大小、表面狀態。探查子宮峽部，確定異位妊娠在剖宮產瘢痕部位，有粘連者首先分離粘連帶，恢復子宮正常位置。剪刀剪開子宮反折腹膜，充分下推膀胱，暴露子宮下段。向子宮下段上方肌層內注射稀釋的垂體后葉素，剪刀剪開下段處子宮肌層，鉗夾取出瘢痕處妊娠組織，直視下臺下輔助行清宮術，5%葡萄糖沖洗下段切口，吸凈，切口兩緣對合良好，修復瘢痕缺損。1號可吸收線間斷縫合子宮下段肌層及膀胱子宮反折腹膜。部分患者術后水囊壓迫止血。15例患者術前放置Foley水囊壓迫止血。

2 結果

38例均順利完成手術，無并發癥發生。甲氨蝶呤術后、腹腔鏡術前，超聲提示胎心搏動均消失，包塊未見明顯血流信號或血流信號不豐富。血HCG降至173.05～57411 U／L，平均（8973.78±1087.72）U／L，其中1例行2次MTX妊娠囊內注射，4例患者妊娠囊內注射MTX后1周血HCG升高后逐漸降低，9例患者子宮肌層極薄或顯示不清，3例患者出現腹痛，2例患者陰道流血增多。手術時間40～105 min，平均（63.03±16.58）min；術中出血20～300 mL，平均（111.38±71.45）mL。15例患者術后留置水囊壓迫止血、預防宮腔粘連，術后24～48 h取出后無明顯出血。術后3 d復查血常規，HGB 87～131 g／L，平均(105.74±13.87)g／L。住院天數9～34 d，平均（24.25±7.99）d。術后第3天復查血HCG下降至32.84～1755 U／L，平均(500.16±684.5)1 U／L。術后10～40 d復查血血HCG全部降至正常；術后1個月復查子宮超聲，肌層回聲尚均勻，術后28～40 d月經復潮。術后病理檢查均見凝血、絨毛及蛻膜組織，證實了CSP的診斷。5例2次剖宮產患者及3次剖宮產患者術中同時行雙側輸卵管離斷術，其余30例患者術后均其它方法避孕，未再次妊娠。

3 討論

CSP為剖宮產的遠期并發癥之一，發病原因及發病機制目前不明確，但較多的證據表明子宮內膜和子宮肌層損傷是其發生的主要原因，較為合理的解釋為妊娠囊通過子宮瘢痕部位裂隙或缺陷植入子宮肌層［4］。受精卵在此著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，導致子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理，可危及患者生命。

臨床表現為既往有剖宮產病史的孕婦，停經后陰道流血，多為無痛性陰道流血，經陰道超聲是診斷CSP的主要手段，MRI檢查可增加診斷的準確性。臨床分型參照2000年Vial提出分型標準［5］：I型，受精卵種植于瘢痕宮腔側，妊娠囊向宮腔方向生長；II型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長。

CSP患者一經診斷立即住院治療，根據患者孕周、β-HCG、妊娠囊直徑、出血量及患者一般狀況采取個體化治療。目前主要治療方法包括：藥物治療（常用藥物為MTX）、子宮動脈栓塞術(UAE)、清宮術、病灶切除術（包括宮腔鏡、腹腔鏡、經腹、經陰道）及全子宮切除術等［6］。子宮動脈栓塞術費用高，且基層醫院及婦產科專科醫院不具備該手術條件。清宮術易發生術中大出血，可在其它手術術中同時進行，清除妊娠組織，縮短手術時間。經腹腔鏡手術創傷小，可直視下充分暴露手術視野，了解盆腔粘連及子宮瘢痕缺損情況，分離粘連，切除瘢痕部位并進行子宮修補。本次實驗主要研究經腹腔鏡治療特點，而同期其它CSP經腹或經陰道手術治療的患者，將另行論著。

MTX是異位妊娠的標準治療藥物，可以抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。目前在CSP的保守治療中也進行了一系列研究。1997年Godin首先報道了CSP患者局部注射MTX治療。2008～2013年北京協和醫院對104例CSP患者進行局部及全身注射MTX治療，認為MTX是CSP的有效治療手段［7］。范麗等［8］的研究認為超聲引導下CSP孕囊穿刺囊內注射MTX適合廣大基層醫院開展使用，可作為孕囊型剖宮產術后子宮切口妊娠保守治療的首選治療方案。單純MTX治療僅適用于孕≤8周、陰道流血量少、血β-HCG值較低患者，且術后血HCG下降慢，可能發生大出血而需急診手術。腹腔鏡手術前使用MTX妊娠囊內用藥可以降低胚胎活性、阻斷血流供應、降低術中出血、提高手術成功率。

腹腔鏡手術可充分暴露手術視野，內鏡下視野放大，較肉眼直視更為清晰顯示腹腔及盆腔內器官及組織結構，可清晰觀察子宮下段膨隆處改變，利于手術精確操作；CSP多伴有盆腹腔粘連，手術首選需分離粘連，腹腔鏡下手術可準確分離粘連，避免副損傷；腹腔鏡下可清晰顯示血管搏動，術中可準確結扎血管，確切止血，減少及控制出血。術中可完全切除妊娠組織，使血β-HCG迅速下降，同時切除舊瘢痕，縫合加固和重建子宮下段組織，修復切口部位，降低再發風險。腹腔鏡精細而準確的操作使其手術時間相對較短，不良反應小，術后恢復快，是目前治療輸卵管異位妊娠的主要治療方法，在CSP的治療中也有較多醫院進行了相關研究。

本研究的38例患者均為II型CSP，病情穩定，無明顯陰道流血，無盆腔重度粘連，無手術禁忌證。如MTX全身用藥，恐妊娠囊周圍組織包裹影響藥物吸收，故本研究采取妊娠囊內藥物注射，可使藥物直接接觸妊娠組織，殺死胚胎，降低妊娠組織活性，增加藥物治療成功率。超聲引導可使手術準確定位，避免副損傷。用藥1周復查，33例患者血HCG明顯下降，胎心消失，妊娠囊形態改變；1例患者胎心仍存在，血HCG無明顯下降，考慮可能胚胎活性較強，行2次MTX妊娠囊內注射，2周復查見胚胎死亡、血HCG下降；4例患者血HCG升高，超聲見胎心消失及妊娠囊改變，2周復查血HCG降低，考慮其血HCG升高為胚胎死亡釋放HCG入血所致。腹腔鏡均手術成功，無中轉開腹手術，手術時間短，出血少。15例患者術前放置Foley水囊，可使子宮下段膨隆、瘢痕部位凸顯于視野中以利手術，并壓迫子宮壁致子宮螺旋動脈，使其受壓封閉，減少術中出血。且水囊有可塑性，隨宮腔形態改變，壓迫面積廣泛，不留死腔，不會有宮腔積血；不影響子宮收縮，不會造成術后出血，是腹腔鏡手術減少出血的有效手段。術后恢復良好，10～40天復查血HCG降至正常，術后1個月復查超聲示子宮恢復正常大小。在本研究中，8例患者血HCG＞10000 U／L，病情穩定，子宮肌層＞2 mm，注射MTX后密切注意其病情變化，1例因出現陰道流血增多而當日行腹腔鏡手術，其它患者均待血HCG及超聲明顯改變后手術。以往認為，腹腔鏡適用于妊娠囊血流不豐富、血-HCG不高患者，而本實驗中，血HCG高、妊娠囊血流豐富的患者，MTX聯合腹腔鏡手術也取得了良好的治療效果，擴大了腹腔鏡治療的適用范圍。而且實驗中術前復查包塊10例直徑＞4 cm，其中2例較大包塊直徑分別為6.7 cm、7.5 cm，可見腹腔鏡對于包塊較大的患者同樣效果顯著。

綜上所述，超聲引導下妊娠囊內注入甲氨蝶呤進行預處理，行腹腔鏡下子宮下段病灶切除術、清宮術及子宮修補術，可獲得滿意療效，是治療子宮瘢痕妊娠的有效方法。但需要注意以下事項：(1)MTX注射后，妊娠組織仍可能繼續侵蝕子宮肌層，需密切注意患者病情，發生陰道大量流血或腹痛癥狀，可先予水囊壓迫止血，后行腹腔鏡手術，仍可取得滿意療效。(2)CSP血供豐富，多合并盆腹腔粘連，行腹腔鏡手術術者需具有豐富的腹腔鏡手術經驗，減少出血和副損傷。在設備齊全、婦產科醫師專業技術嫻熟、術者腹腔鏡手術技巧熟練的醫院，可推廣使用MTX聯合腹腔鏡手術治療CSP。

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[4] Gobin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic preg?nancy developing in a previous Cesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67:398-400.

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[8] 范麗，黃光榮，高霞，等.孕囊型子宮瘢痕妊娠治療方法的探討[J].實用婦產科雜志,2013,29(5):392-395.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.054

遼寧 110011 沈陽市婦嬰醫院 （孫美玉 牛菊敏 孫建華）

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