甲狀腺結節臨床特征及良惡性鑒別

高金保

（河南省商丘市第三人民醫院 內分泌科，河南 商丘 476000）

甲狀腺結節是內分泌疾病常見疾病。目前，臨床上對甲狀腺結節良惡性鑒別比較困難[1]。因此，探討不同性質甲狀腺結節的臨床特征，提高甲狀腺結節的鑒別能力具有重要的臨床意義。本研究選取253例甲狀腺結節患者進行細針穿刺細胞學檢查，對比良惡性結節的臨床特征，希望能為惡性甲狀腺結節的篩查提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年2月-2015年2月在本院行甲狀腺結節手術患者的臨床資料。共有253例患者入選，其中，男60例，女193例；年齡21～75歲，中位年齡47歲。

納入標準[2]：①甲狀腺結節行手術治療，術前行超聲及甲狀腺功能檢查，術后病理診斷明確；②18 歲＜年齡≤75歲；③臨床資料完整。

1.2 方法

1.2.1 病理檢查 所有病例手術切除組織置于福爾馬林標本瓶中送病理檢查。良性結節包括結節性甲狀腺腫、淋巴細胞甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、腺瘤囊性變、甲狀腺纖維組織增生鈣化和濾泡型腺瘤；惡性結節包括乳頭狀癌和濾泡癌。根據病理檢查結果分為良性結節組220例和惡性結節組33例。

1.2.2 甲狀腺超聲檢查 患者取仰臥位，充分暴露頸部，采用美國IE33飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀，常規檢查兩側甲狀腺腺體及峽部。觀察結節回聲類型、大小、數目、性質、縱橫徑比、血流分級、鈣化類型及邊界情況。

1.2.3 甲狀腺功能檢查 所有患者取晨起空腹靜脈血3 ml，室溫下靜置10 min后以3 000 r/min離心，取上層血清，置于-30℃冰箱中待測。采用放射免疫法檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine, FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine, FT4）和血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平，試劑盒由北京旭日鴻升生物技術有限公司提供。采用化學發光法檢測甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody, TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody, TGAb），試劑盒由美國羅氏公司提供。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS 15.0軟件對數據進行統計學處理。計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征比較

良性結節組中，結節性甲狀腺腫142例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎30例，甲狀腺腺瘤18例，甲狀腺纖維組織增生鈣化16例，濾泡型腺瘤14例；惡性結節組中乳頭狀癌27例、濾泡癌6例。

良性結節組220例，男34例，女186例；年齡 21～40歲 106例，40～75歲 114例；甲狀腺疾病家族史15例，無甲狀腺疾病家族史205例；有臨床癥狀49例，無臨床癥狀171例；促甲狀腺激素（TSH）（2.26±0.45）mU/L；甲狀腺功能正常190 例，臨床甲亢9例，亞臨床甲亢5例，臨床甲減3例，亞臨床甲減13例。TGAb陽性10例，TPOAb陽性16例，兩者均陰性184例，兩者均陽性10例；超聲表現結節平均（1.24±0.87）cm；結節縱橫徑比≥1者65例，＜1者155例；結節數量單發102例，多發118例；結節性質囊性52例，實性150例，混合性18例；低回聲15例，無低回聲205例；鈣化58例，微鈣化47例，無鈣化115例；邊界清楚187例，不清楚33例；結節內血流36例，結節內無血流184例；結節周邊血流86例，結節周邊無血流134例 ；頸部淋巴結腫大43例，頸部淋巴結無腫大177例。

惡性結節組33例，男26例，女7例；年齡21～40歲25例，40～75歲8例；甲狀腺疾病家族史2例，無甲狀腺疾病家族史31例；有臨床癥狀8例，無臨床癥狀25例；TSH（15.23±3.29）mU/ L；甲狀腺功能正常28例，臨床甲亢1例，亞臨床甲亢1 例，臨床甲減1例，亞臨床甲減2例；TGAb陽性12例，TPOAb陽性13例，兩者均陰性7例，兩者均陽性1例；超聲表現結節平均（1.28±0.89） cm；結節縱橫徑比≥1者27例，＜1者6例；結節數量單發16例，多發17例；結節性質囊性0例，實性29例，混合性4例；低回聲32例，無低回聲1例；鈣化13例，微鈣化16例，無鈣化4例；邊界清楚3例，不清楚30例；結節內血流31例，無血流2例；結節周邊血流13例，無血流20例；頸部淋巴結腫大25例，頸部淋巴結無腫大8例。

經過統計學處理，惡性結節組患者中年齡小于40歲、男性、結節內低回聲、結節內血流、結節內鈣化、縱橫徑比≥1、伴有頸部淋巴結腫大、邊界不規整、TPOAb陽性和TGAb陽性患者比例明顯高于良性結節組患者，差異均有統計學意義（χ2=4.284、4.147、3.903、4.082、3.987、4.216、4.329、3.892、4.035、4.653，P=0.024、0.026、0.035、0.029、0.032、0.025、0.022、0.033、0.023、0.021）。

2.2 惡性結節危險因素分析

采用多因素Logistic回歸分析，結節內微鈣化（OR=2.475，95%CI1.425～4.594，P=0.002）和 結 節 內 血 流（OR=2.868,95%CI1.765～5.489，P=0.001）是惡性甲狀腺結節的獨立危險因素，見表1。

表1 惡性甲狀腺結節危險因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

調查發現甲狀腺結節中以良性結節多見，惡性結節所占比例約為5%～16%，本研究結果顯示253 例甲狀腺結節中惡性結節患者33例，占13.04%，與以往的報道基本一致。目前，穿刺活檢是甲狀腺結節性質鑒別的重要手段，然而穿刺活檢是一種有創檢查手段[3]。因此，通過臨床特征、超聲檢查及甲狀腺功能檢查等無創檢查手段初步對甲狀腺結節良惡性做出判斷具有重要的意義[4]。

3.1 惡性甲狀腺結節性別、年齡特征

關于年齡和性別在良惡性甲狀腺結節中的區別始終存有一定的爭議。Fiore等[5]認為年齡和性別與甲狀腺結節的性質無關。而Gul等[6]對2 743例甲狀腺結節患者進行調查發現，其中女性患者占多數，2 172例（79.18%），與本研究的76.28%（193/253）基本一致，Gul等研究中的189例惡性甲狀腺結節中男性患者為144例，占76.19%，與本研究的78.79%（26/33）基本一致。Kim等[7]調查發現年齡18～40歲患惡性甲狀腺結節的患者是40～80歲患惡性甲狀腺結節的患者2倍。本研究年齡21～40歲惡性甲狀腺結節的發生率為19.08%（25/131），40～75歲 惡 性 結 節 發 生 率 為 6.56%（8/122），21～40 歲惡性結節發生率是40～75歲惡性結節發生率的3倍。

3.2 惡性甲狀腺結節超聲特征

超聲是初次發現和診斷甲狀腺結節的主要手段[8]。隨著超聲技術的不斷發展，尤其是高分辨率超聲在臨床的廣泛應用，惡性甲狀腺結節的超聲檢出能力逐步提高[9]。關于惡性甲狀腺結節超聲特征的臨床研究越來越受到重視。以往一般認為單發結節的惡性可能性高，多發結節一般為良性。但通過最近的大樣本研究發現多發性甲狀腺結節的惡性率達到15.3%[10]。本研究中多發性甲狀腺結節的惡性率為12.59%（17/135），單發性甲狀腺結節的惡性率為13.56%（16/118），本研究良性結節組和惡性結節組單發和多發結節比例比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明多發性結節數量與甲狀腺結節性質無關。以往有研究表明結節的大小與甲狀腺結節的性質有關，王曉慶等[11]研究發現＞1 cm的甲狀腺結節多為惡性結節。本研究中良性結節和惡性結節的大小比較差異無統計學意義，說明結節大小與甲狀腺結節性質無關；本研究發現縱橫徑比≥1的甲狀腺結節惡性率高于縱橫徑比＜1的甲狀腺結節惡性率，因此，作者建議對于縱橫徑比≥1的甲狀腺結節應盡早進行細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy, FNAB）檢查。研究發現惡性甲狀腺結節超聲多表現為結節內低回聲，結節內有血流，結節內微鈣化及頸部淋巴結腫大，本研究結果顯示惡性甲狀腺結節患者中結節內低回聲，結節內有血流，結節內微鈣化及頸部淋巴結腫大患者的比例明顯高于良性甲狀腺結節患者，但經過多因素Logistic回歸分析結果顯示僅有結節內血流和結節內微鈣化是惡性甲狀腺結節的獨立危險因素，分析原因與甲狀腺癌血液供應豐富、纖維組織增生、鈣鹽沉積、糖蛋白和黏多糖等導致結節內微鈣化有 關。

3.3 惡性結節與甲狀腺功能指標之間的關系

有研究發現促甲狀腺激素（TSH）濃度與甲狀腺自身抗體TPOAb、TGAb和甲狀腺結節的性質關系密切[12]。曾蓉等[13]研究發現TSH水平升高是甲狀腺乳頭狀癌的預測指標，其敏感性為76.3%，特異性為47.2%。最新研究表明，自身免疫性甲狀腺疾病與甲狀腺癌之間關系密切[14]。有研究發現橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis, HT）患者的并發甲狀腺癌的幾率明顯高于非HT患者，因此認為HT可能是甲狀腺惡性腫瘤的易感因素。楊錦茹等[15]研究發現慢性炎癥導致的免疫炎性細胞浸潤和炎性細胞因子可以促進惡性腫瘤的發生。TPOAb陽性和TGAb陽性是HT的重要實驗室指標。本研究結果顯示惡性甲狀腺結節患者TPOAb陽性和TGAb陽性患者比例明顯高于良性結節患者，分析原因可能與部分惡性甲狀腺結節患者合并HT有關。

綜上所述，年齡＜40歲、男性、超聲結節內低回聲，結節內有血流、微鈣化、縱橫徑比≥1、邊界不規整并伴有頸部淋巴結腫大、TPOAb陽性和TGAb陽性是惡性甲狀腺結節的臨床特征，其中，結節內血流和微鈣化是其獨立危險因素。對具有以上臨床特征的甲狀腺結節患者應給予足夠的重視，以提高惡性甲狀腺結節患者檢出率，并及早給予干預，改善甲狀腺惡性腫瘤患者的預后。

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