無創正壓通氣治療尿毒癥并發急性左心衰竭28例臨床分析

歐次高，鄔章林，肖祖華

（廣東省韶關市鐵路醫院 1. 重癥醫學科；2. 腎內科；3. 呼吸內科，廣東 韶關 512023）

急性左心衰竭是常見的急危重癥，往往起病急、進展迅速，患者多表現為呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、紫紺及煩躁等，嚴重者可發生肺水腫，若搶救不及時可危及患者生命，是尿毒癥患者的常見死因，而藥物等常規治療手段往往起效慢，療效差，對嚴重肺水腫患者常需及時血液透析濾過治療。如何快速有效地緩解癥狀，為順利實施血液透析濾過治療創造條件，成了醫務人員的首要工作。近年來，無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV）治療急性左心衰竭（心衰）的療效得到了廣泛的關注和認可。本院2008年7月-2015年6月28例尿毒癥并發急性左心衰竭患者，在常規治療的同時加用NIPPV治療，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結2008年7月-2015年6月收住該院的尿毒癥并發急性左心衰竭患者28例，男19例，女9 例；年齡39～85歲，平均（50.45±11.36）歲；確診尿毒癥并已行透析治療者23例，以急性左心衰竭收住院后新診斷尿毒癥5例，其中，合并高血壓病20 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）18 例，12例有呼吸衰竭[血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg]，所有患者均符合下列條件：①符合《實用內科學》（第11版）中尿毒癥的診斷標準[1]；②符合《內科學》（第8版）中急性左心衰竭的診斷標準，均有端坐呼吸、呼吸急促，頻率＞30次/min，兩肺布滿干、濕啰音，Killip分級Ⅱ級或Ⅲ級[2]；③無NIPPV治療絕對禁忌證[3]，并排除急性心肌梗死。

1.2 方法

全部患者均給予常規治療，包括高流量吸氧、坐位或半臥位、利尿劑（有尿者）、血管擴張劑、洋地黃及氨茶堿等，同時加用NIPPV，選擇硅膠鼻面罩，采用CURATIVE FLexoTM型呼吸機，通氣模式首選持續正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）模式，壓力支持水平8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），次選自主呼吸/時間控制自動切換（spontaneous/time, S/T）模式，吸氣氣道正壓（inspiratory positive airway pressure,IPAP） 14～20 cmH2O，呼氣氣道正壓（expiratory positive airway pressure, EPAP）4～8 cmH2O，氧流量5～10 L/ min，同時緊急行血液透析濾過治療調節前負荷及內環境。床邊備好氣管插管及有創呼吸機等設備。在患者癥狀緩解，缺氧改善，血壓、心率平穩后，逐漸下調氧流量及壓力支持水平，并視情況停止NIPPV治療，對于撤機后再次出現心衰者可及時再次給予機械通氣支持。

1.3 療效判定標準

①氣促、呼吸困難改善，生命體征趨向穩定；②肺部啰音明顯減少或消失；③缺氧改善，血氧飽和度（SpO2）≥90%。具備以上條件者為治療有效。

1.4 觀察指標

所有患者通氣治療前后動態化驗動脈血氣，監測并記錄體位、血壓、心率、呼吸頻率、肺部啰音及SpO2。

1.5 統計學方法

采用SPSS 10.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

28例尿毒癥并發急性左心衰竭患者中，有27例心衰癥狀明顯緩解，治療有效，有效率96.43%，且均于完成血液透析濾過治療后短期內成功撤機，其中，6例在開始NIPPV治療時煩躁不安，人機對抗，經心理疏導及適當鎮靜后能配合治療；1例無法配合NIPPV治療，缺氧及呼吸困難加重，出現意識障礙，及時改經口氣管插管有創通氣支持后搶救成功。治療前后各指標比較結果見表1。

表1 治療前后各指標比較 （±s）

表1 治療前后各指標比較 （±s）

不同時段 呼吸頻率/(次/min) 心率/(次/min) PaO2/mmHg 收縮壓/mmHg治療前 36.11±10.09 121.36±14.21 67.34±5.21 142.2±13.27治療 30 min后 22.34±4.21 80.41±5.36 96.35±2.52 113.43±10.26 P值 0.021 0.037 0.016 0.049

3 討論

慢性腎衰竭尿毒癥是嚴重危害國民健康的慢性疾病之一，而心力衰竭是尿毒癥患者最常見的死亡原因，隨著腎功能的不斷惡化，至尿毒癥期心力衰竭患病率可達65%～70%，其原因多與水鈉潴留、高血壓及尿毒癥心肌病變有關[4]，發生急性左心衰竭時可出現不能平臥、呼吸困難及肺水腫等，重度急性左心衰竭患者以嚴重缺氧為突出表現，常出現極度呼吸困難、發紺、煩躁不安、大汗淋漓、咯粉紅色泡沫痰、缺氧和嚴重呼吸困難等，對患者來說往往是致命的威脅，必須盡快緩解。水鈉潴留是心力衰竭的最常見誘因，由于尿毒癥患者多數已少尿甚至無尿，利尿劑已基本失去了應有的療效，故常規抗心力衰竭治療通常起效慢，療效差，多數患者經常規強心、利尿、擴血管、降血壓及吸氧等治療難以緩解癥狀，病情進展迅速，極易導致病情危重甚至死亡。緊急血液透析濾過調節前負荷及內環境在尿毒癥并發急性左心衰竭患者的搶救中具有不可替代的作用。如何確保患者透析前及透析中的安全成了擺在醫務人員面前的重要工作。近年來，NIPPV治療急性左心衰竭的療效得到了廣泛的認可，臨床NIPPV治療急性左心衰竭的機制是增加肺泡內壓[5]，增加功能殘氣量，防止肺泡萎縮，改善通氣/血流比例，減少肺泡-動脈血氧分壓差；增加肺順應性，減少呼吸功；改善血管內外液體的分布；缺氧糾正后，洋地黃、利尿劑可充分顯效。王寶玉等研究均顯示NIPPV治療急性左心衰竭療效顯著，可有效改善患者臨床癥狀及心功能，降低氣管插管率和死亡率[6-9]，本組28例患者的治療結果也印證了上述結 論。

NIPPV治療具有以下優點：非侵入性通氣方式無需氣管插管或氣管切開，可保留患者咳嗽、說話及吞咽的功能，有利于交流，患者易于接受，對治療的場地要求低，易于開展，上、撤機快速簡便。因此，筆者的體會是：尿毒癥患者一旦確診發生急性左心衰竭，即應盡早使用NIPPV輔助呼吸及常規藥物治療。多數患者經有效的血液透析濾過治療，清除潴留的水鈉，減輕心臟前負荷后，均能短期內成功撤機，因此藥物治療及NIPPV治療只是在緊急情況下用于改善呼吸衰竭及心力衰竭癥狀，為透析前的準備及順利實施血液透析濾過治療保駕護航。關于模式的選擇，急性左心衰竭患者多有嚴重的氣促、呼吸困難，筆者的體會是：針對嚴重氣促、單純低氧血癥的患者，使用S/T模式往往出現明顯的人機對抗，特別是靈敏度欠佳的呼吸機，甚至可能加重缺氧而導致治療失敗，CPAP模式則無這方面的擔憂，當然，對氣促時間較長，已表現為呼吸肌疲勞，通氣不足，二氧化碳潴留的患者，選擇S/ T模式可以收到更好的效果。本組結果顯示，尿毒癥并發急性左心衰竭患者采用NIPPV治療能迅速有效地降低心臟負荷，緩解患者的低氧血癥，治療后臨床指標都有明顯改善，為順利地實施血液透析濾過治療創造條件，有較好的臨床推廣應用價值。

[1]陳灝珠. 實用內科學[M]. 第11版. 北京： 人民衛生出版社,2001： 1635-1636.

[2]陳灝珠, 鐘南山, 陸再英. 內科學[M]. 第8版. 北京： 人民衛生出版社 , 2013： 174-176.

[3]中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會. 無創正壓通氣臨床應用專家共識[J].中華結核和呼吸雜志, 2009, 2(32)： 87-88

[4]陳灝珠, 鐘南山, 陸再英. 內科學[M]. 第8版. 北京： 人民衛生出版社 , 2013： 524-532.

[5]王龍. 無創機械通氣治療急性左心衰23例[J]. 國外醫學(呼吸系統分冊 ), 2005, 25(l2)： 952.

[6]王寶玉, 吳海燕. 無創正壓通氣治療急性左心衰竭的療效觀察 [J]. 中國臨床新醫學 , 2013, 3(6)： 237-239.

[7]詹慶元, 李潔. 無創正壓通氣是治療急性呼吸衰竭的有效手段 [J]. 中國實用內科雜志, 2007, 8(27)： 1323-1325.

[8]黃淵旭. 無創正壓通氣(cpAp, Bipap)在急性左心衰合并呼吸衰竭中的療效分析[J]. 中國保健營養： 下半月, 2012, 22(9)： 3645.

[9]陳新, 程起鵬, 祝振忠, 等. 無創正壓通氣救治急性左心衰竭療效觀察[J]. 現代中西醫結合雜志, 2010, 9(19)： 3181-3182.