針對性氣道護理對重癥顱腦損傷患者排痰效果及呼吸機相關性肺炎發生率的影響分析

杜雪萍，張映清，陳億民

（廣東省汕頭市第二人民醫院 神經外科，廣東 汕頭 515011）

臨床重癥顱腦損傷患者通常處于無意識狀態，機體各個器官功能均處于衰退狀態，全身抵抗力低，并且處于高耗能階段，特別容易并發其他感染[1]。一旦感染就嚴重影響臨床治療效果以及預后，增加治療時間和患者經濟負擔，不利于患者生活質量的改善。對患者進行呼吸道濕化，有利于患者呼吸道分泌物的排出，而維持呼吸道暢通，能夠減少痰液的淤積，對預防患者肺部感染至關重要[2-4]。重癥顱腦損傷患者因大多處于昏迷狀態，易出現痰液阻塞呼吸道情況，導致清理呼吸道無效、氣體交換受損等問題，從而誘發肺部感染甚至呼吸困難等，常規的護理干預方法對此類患者護理效果不佳。為了提高排痰效果及降低呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）發生率，本院對2013 年5月-2014年6月收治的64例重癥顱腦損傷患者采取針對性氣道護理，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2013年5月-2014年6月收治的64 例重癥顱腦損傷患者，對其臨床資料進行回顧性分析，并采用隨機分組方式分為對照組和實驗組，每組各32例。對照組患者男14例，女18例；年齡26～68歲，中位年齡36.5歲；交通事故傷14例，高處墜落8例，外物撞擊8例，刀砍傷2例；10例廣泛性腦挫裂傷，12例顱內血腫，7例顱內血腫合并腦干損傷，3例彌漫性軸索損傷。實驗組患者男19例，女13例；年齡25～67歲，中位年齡36.8歲；交通事故傷15例，高處墜落7例，外物撞擊7例，刀砍傷3例 ；11例廣泛性腦挫裂傷，11例顱內血腫，8例顱內血腫合并腦干損傷，2例彌漫性軸索損傷。兩組患者在年齡、性別和病癥類型等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準為：①有明確顱腦外傷癥狀，且肝、腎、心功能正常；②受傷后1 h內入院，且格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）＜8分；③無精神疾病以及認知障礙等疾?。虎軣o藥物以及手術禁忌，且家屬知情并簽署同意書。排除標準為：①入院后病情急劇惡化，并在7 d內死亡患者；②合并有嚴重疾病以及損傷者；③合并有傳染性疾病以及高危險感染因素（如：肺結核、糖尿病以及呼吸系統疾病者） ；④患有腫瘤、肺部纖維化及凝血機能異常 者。

1.3 方法

對照組采取常規氣道護理干預；實驗組則采用針對性氣道護理干預，具體護理干預措施如下：

1.3.1 機械振動排痰 患者采取側臥位，使用排痰儀器，將扣擊頭作用于患者的肺底部下葉處，然后緩慢地移動，促使淤積在毛細支氣管的痰液被震落，從而流向較大的支氣管，在進行排痰操作時，速度要緩慢有順序，避開患者腸胃以及心臟等器官。同時觀察患者心率、呼吸以及血壓等指標。排痰后患者繼續維持側臥15 min左右，每天需進行3次排痰操作。對每次的排痰量、痰顏色和性質等進行詳細的記錄。

1.3.2 密閉式吸痰 對患者進行吸痰前，將吸氧濃度維持在10%～20%，同時將負壓吸引器壓力范圍設定在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后用無菌T型密閉式吸痰管連接負壓吸引設備以及呼吸機上的Y型管，與氣管插管連接，從而組成密閉吸引系統。然后將密閉式吸痰管插入氣管導管內合適的深度，打開控制按鍵，進行旋轉吸痰操作，吸痰時間控制在15 s以內，每次連續操作限制在3次以內，避免多次操作對氣管黏膜造成損傷。吸痰操作結束后，使用生理鹽水對管壁進行清洗。吸痰每日3次，每次10 min。

1.3.3 體位強化護理以及霧化吸入 患者取半坐臥位，使患者胸部處于擴張狀態，根據患者具體情況，床頭可抬升25～45°，建議患者在病情準許的情況下多下床進行簡單的肢體活動。針對痰液較黏稠患者，可采取霧化吸入治療，氧氣流量設定為6 L/ min，同時可以對患者進行輕輕叩背或體位引流，促進患者痰液的排出。

1.4 觀察指標

①每日排痰量；②血氣指標：采用血氣分析儀記錄患者入院后動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）和動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation, SaO2）變化情況，每日早晚各1次，取平均值，對第1天和第7天的數據進行比較；③吸痰次數、每次吸痰操作的時間；④呼吸機相關性肺炎發生率；⑤患者ICU住院時間和死亡率。

1.5 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析和處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氣道護理干預效果情況比較

實驗組患者在治療第7天PaO2、SaO2均優于對照組患者，兩組患者PaO2、SaO2比較差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者每日排痰量高于對照組，吸痰次數、吸痰所需時間均低于對照組（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者 VAP發生率、ICU住院時間和死亡率比較

實驗組患者VAP發生0例，對照組患者VAP發生4例；實驗組患者死亡1例，對照組患者死亡7例；實驗組患者VAP發生率、死亡率均低于對照組患者，且實驗組患者ICU住院時間短于對照組患者；兩組患者VAP發生率、住院時間和死亡率比較比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者氣道護理干預效果情況比較 （±s）

表1 兩組患者氣道護理干預效果情況比較 （±s）

組別 例數 PaO2/mmHg SaO2/% 每日排痰量/ml吸痰次數/(次/d)吸痰所需時間/h第1天 第7天 第1天 第7天實驗組 32 103.52±33.08 126.23±26.34 96.26±2.38 98.87±1.25 32.58±10.46 16.35±2.52 1.22±0.31對照組 32 97.13±32.12 100.26±11.35 96.58±2.51 96.51±2.13 20.92±8.62 26.34±5.15 2.35±0.62 t值 0.784 5.122 0.523 5.406 4.783 6.293 9.223 P值 0.436 0.000 0.603 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者VAP發生率、ICU住院時間和死亡率比較

3 討論

隨著社會經濟的發展，近年來交通壓力逐漸增加，另一方面隨著醫療技術的不斷進步，提高了搶救成功率，使重癥顱腦損傷的患者呈現增長趨勢。而重癥顱腦損傷是一種致死以及致殘率極高的疾病，較易給患者留下癱瘓、失語、癡呆及植物人等后遺癥[5]。該病癥具有病情嚴重、變化多樣、并發癥多以及住院周期長等特點，通常在搶救有效后，轉入重癥監護室（ICU）進行護理，針對該類患者的護理存在一定的難度。主要原因是，該類患者通常處于無意識昏迷狀態，機體處于低蛋白、低抵抗力和高耗能、水腫狀態，同時在對患者建立人工氣道的過程中，難免會損傷一部分患者上呼吸道正常生理機能，極易誘發后續感染。感染是威脅重癥顱腦患者生命的重要因素，也是最常見的并發癥之一[6-7]。因重癥顱腦損傷患者對臨床護理要求較高，常規的護理方法不能滿足其需求，為此本院采取針對性氣道炎護理干預，對該類患者進行護理，主要是對患者進行機械振動排痰、密閉式吸痰、體位加強護理和霧化吸入護理。振動排痰機能改善患者的通氣功能，減少患者肺部感染，促進患者排痰，效果明顯優于人工叩擊排痰。對于實施機械通氣呼吸機治療的危重病患者，吸痰是有效維持人工氣道通暢的關鍵措施。而密閉式吸痰集吸痰、濕化、沖洗為一體，吸痰操作簡單易行、有效減少院內交叉感染的發生率，且易于掌握[8-9]。

本研究結果顯示，實驗組患者在治療第7天的PaO2和SaO2均優于對照組患者（P＜0.05）；實驗組VAP發生率、死亡率均明顯低于對照組，且實驗組ICU住院時間短于對照組（P＜0.05）。由此說明，對重癥顱腦損傷患者，采取針對性氣道護理，不但可以有效提高患者排痰效果，而且能夠進一步降低VAP發生率，值得臨床推廣應用。

[1]師清蓮. 引流聲門至氣囊間積液減少顱腦損傷人工通氣伴發肺炎的研究[J]. 中國實用護理雜志, 2005, 21(13)： 1-2.

[2]劉康峰, 黃文娟, 馬勁光, 等. 沐舒坦聯合肺灌洗對重型顱腦損傷氣管切開術后患者肺部感染的療效[J]. 中華神經醫學雜志,2011, 10(11)： 1156-1159.

[3]馬龍, 李娜, 吳昆, 等. 重癥顱腦損傷患者呼吸機相關性肺炎危險因素與病原菌分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2012, 22(2)：261-263.

[4]潘新宇, 周三權, 李哲, 等. 重型顱腦損傷開顱術后早期氣管切開對防治肺部感染的影響[J]. 中國醫師雜志, 2006, 8(2)：203- 205.

[5]陳文萍, 庫瓦提. 美洛培南治療重型顱腦損傷合并重度醫院感染肺炎的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志, 2013, 6(24)： 37-37.

[6]烏晶. 纖維支氣管鏡肺灌洗在顱腦損傷后有創通氣性肺炎中的應用[J]. 內蒙古醫學雜志, 2011, 43(7)： 800-802.

[7]陶文強, 石堯, 方海云, 等. 預見性氣道局麻后吸痰對重型顱腦損傷術后患者高原波的影響[J]. 中國急救醫學, 2015, 21(8)：702-705.

[8]曾敏. 密閉式吸痰在危重病病人機械通氣中的應用[J]. 中華現代護理雜志 , 2009, 15(13)： 1239-1241．

[9]劉玉簡, 唐漢媛, 葉麗宜. 密閉式吸痰對PEEP 病人呼吸機相關性肺炎的影響[J]. 國際醫藥衛生導報, 2010, 16(11)： 1364-1366.