比較分析半髖關(guān)節(jié)置換與鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果

許建標(biāo)，林楚標(biāo)

（廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院 骨科，廣東 汕頭 515154）

股骨粗隆間骨折（femoral intertrochanteric fracture, FIF）約占全身骨折3%～4%，占髖部骨折45%，其中約有35%～40%屬不穩(wěn)定型骨折[1]。FIF是老年人常見骨折，近年來隨著人口老齡化，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，F(xiàn)IF危害極大，病死率高達15%～20%，特別是對于老年患者而言，因多伴有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受差，臥床時間較長，易并發(fā)各類致死性并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成、積墜性肺炎等。手術(shù)是治療FIF的主要方法，半髖關(guān)節(jié)置換（semi-hip replacement, SHR）和鎖定加壓鋼板（locking compression plate, LCP）是治療FIF主要的手術(shù)治療方式，兩種方法各有優(yōu)劣，采用何種治療方法尚無明確定論[2]。本次研究對比SHR與LCP治療老年FIF臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月-2014年8月骨外科收治的FIF患者88例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診，有明確外傷史；②符合手術(shù)治療指征；③無手術(shù)禁忌證；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②病理性骨折，如骨質(zhì)疏松骨折；③合并其他部位嚴重創(chuàng)傷；④合并小粗隆粉碎性骨折；⑤依從性差，合并原發(fā)性運動、認知功能障礙。據(jù)患者意愿、經(jīng)濟承受能力等社會性原因，采用SHR手術(shù)治療40例納入SHR組，其中，男26例，女14例；中位年齡67歲；Tronzo-Evans分型：Ⅲ型20例、Ⅳ型17例、Ⅴ型3例；跌倒摔傷28例、車禍10例以及打擊傷2例；合并高血壓20例、糖尿病1例以及慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）5例；麻醉風(fēng)險等級：Ⅱ級32例、Ⅲ級8例。采用LCP治療48例納入LCP組，其中，男32例，女16例；中位年齡69歲，Tronzo-Evans分型 ：Ⅲ型25例、Ⅳ型20例、Ⅴ型3例；跌倒摔傷33例、車禍12例以及打擊傷3例；合并高血壓25例、糖尿病2例、COPD 6例；麻醉風(fēng)險等級：Ⅱ級37例、Ⅲ級11例。兩組患者年齡、性別、骨折類型以及合并癥情況等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

入院后，據(jù)損傷控制學(xué)理論給予早期治療，制動3～7 d，完善實驗室檢查，明確診斷擬定手術(shù)計劃，控制血糖、血壓和血脂等相關(guān)指標(biāo)，糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂，進行壓瘡風(fēng)險、術(shù)中低體溫和深靜脈血栓等風(fēng)險評估。術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8 h。

LCP組：入室后，常規(guī)檢測心電圖、血壓、心率和脈搏氧飽和度，面罩吸氧，硬膜外間隙阻滯麻醉，仰臥位，自大粗隆定點向下外側(cè)做縱行切口，暴露骨折端，復(fù)位，將解剖鎖定鋼板緊貼骨膜，在C型臂觀測下準(zhǔn)確放置，擰入鎖定螺釘，再次檢查確定固定效果。

SHR組：麻醉和體位同LCP組，經(jīng)典髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口闊筋膜張肌與臀中肌間隙入路，沿股骨大粗隆前緣分離暴露骨折斷端、關(guān)節(jié)囊，痙攣暴露肌肉，截取部分股骨頸，保留大小轉(zhuǎn)子骨折塊與筋膜，復(fù)位小轉(zhuǎn)子骨折塊，鋼絲捆綁固定，擴髓，選擇合適的加長柄假體，骨水泥技術(shù)安裝，確定合適的安裝位置，確保復(fù)位效果，輕柔操作，縫合臀中肌止點，若合并大轉(zhuǎn)子骨折，需復(fù)位并以鋼絲固定。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后并發(fā)癥與后遺癥發(fā)生情況和末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評分（末次隨訪時間為出院后12個月）。髖關(guān)節(jié)功能評價量表：考評日常活動、步態(tài)、穿、坐姿和下肢活動范圍等，滿分100分，分值越高，代表髖關(guān)節(jié)功能評價越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)與康復(fù)情況比較

LCP組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量顯著低于SHR組（P＜0.05）；LCP組術(shù)后臥床時間明顯長于SHR組（P＜0.05）；SHR組末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評分高于LCP組（P＜0.05）；LCP組與SHR組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)與康復(fù)情況比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)與康復(fù)情況比較 （±s）

注：?與LCP組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)中輸血量/ml 術(shù)后臥床時間/d 末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評分/分LCP 組 48 66±10 251±106 240±172 18±5 83±11 SHR組 40 79±21 384±178? 492±267? 7±2? 89±10?t值 1.306 28.248 58.665 8.371 2.692 P值 0.196 0.000 0.000 0.000 0.012

2.2 兩組患者并發(fā)癥和后遺癥情況比較

LCP組與SHR組內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)植物并發(fā)癥發(fā)生率和后遺癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥和后遺癥情況比較 例（%）

3 討論

但老年人活動量下降、無需進行高強度的勞動，這種優(yōu)勢對老年人的意義如何尚無明確定論，對髖關(guān)節(jié)功能有較高要求的人宜選擇SHR，配合系統(tǒng)性的康復(fù)訓(xùn)練，可最大程度促運動功能恢復(fù)[5]。術(shù)后口服用藥、中藥外敷等已被大量應(yīng)用于臨床，同時不必可少，無論采用何種手術(shù)治療策略，醫(yī)院都有必要制定系統(tǒng)的輔助治療策略[6]。

綜上所述，SHR術(shù)治療FIF盡管術(shù)中出血量、輸血量更高，且不能降低并發(fā)癥與后遺癥發(fā)生風(fēng)險，但可有效縮短臥床時間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更理 想。

老年FIF治療難度大、風(fēng)險高，本次研究也證實了這一點，無論采用何種治療方法，內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)植物并發(fā)癥發(fā)生率和后遺癥發(fā)生率均較高，伴有不同程度髖關(guān)節(jié)功能障礙[3]。也有報道稱，SHR可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，但本次研究未得出相關(guān)結(jié)論，原因可能有：①醫(yī)院比較重視并發(fā)癥防治，醫(yī)源性風(fēng)險得到控制；②高齡、合并基礎(chǔ)器官疾病以及術(shù)后1周左右的絕對臥床時間無法避免，許多并發(fā)癥在術(shù)前便已開始有跡象顯露，有報道稱即使獲得積極的預(yù)防措施，膝與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率仍可達25%～30%[4]；③SHR患者盡管住院時間短，但術(shù)中出血與輸血量更多，可能引起器官缺氧缺血與再灌注損傷、凝血與纖溶系統(tǒng)紊亂，誘發(fā)各類并發(fā)癥。SHR術(shù)更有助于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，

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