全方位護理對鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應的影響研究

李永芳，趙妙鳳，王彩萍

（中山大學附屬第五醫院 眼耳鼻咽喉科，廣東 珠海 519000）

頭頸部腫瘤是臨床常見的一類惡性腫瘤，發病率約為15.22/10萬，約占全身惡性腫瘤的4.45%[1]。鼻咽癌（nasopharyngeal carinoma, NPC）是最常見的頭頸部腫瘤之一，在我國兩廣地區鼻咽癌發病率較高，死亡率高達4～5/10萬。鼻咽癌多屬于低分化鱗狀細胞癌，加之解剖結構特殊、位置敏感、切除難度大且風險高，放射治療是鼻咽癌治療首選，早期鼻咽癌放療后5年生存率可達70%～75%[1]。但需注意的是，放療不可避免的殺傷正常細胞，鼻咽癌區域放射，還常導致患者吞咽功能障礙，影響唾液分泌，易并發口腔黏膜反應，損害患者吞咽能力，增加營養不良、感染等并發癥發生風險，患者常因此中斷放療，使放療療程延長，影響放療效果，口腔黏膜反應還影響患者治療依從性、生命質量[2]。鼻咽癌放療口腔黏膜反應發生機制較復雜，與炎癥、免疫等因素有關，臨床尚無有效的根治方法，應用激素、抗生素及氨磷汀等藥物療效較好，但有一定的適應證、禁忌證，且因鼻咽癌放療療程多較長，不可能一直應用藥物治療，預防、減輕口腔黏膜反應是關鍵。鑒于過去鼻咽癌患者放療后口腔黏膜反應發生率居高不下的現狀，本院試從護理入手，將全方位護理應用于鼻咽癌放療管理之中，取得一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3 月-2013年5月，本院共收治并應用放療治療鼻咽癌患者24例，納入對照組，其中，男18例、女6例 ；年齡18～68歲，平均（43±10） 歲；角化性鱗狀細胞癌3例，其他21例。臨床分期：Ⅰ期1例、Ⅱ期10例、Ⅲ期9例、Ⅳ期4例。放療前Karnofsky功能狀態（Karnofsky Performance Status, KPS）評分（84.4±2.9）分。合并糖尿病4例、高血壓5例、吸煙史11例、飲酒史10例。2013年5月-2015年7月，醫院收治并應用放療治療鼻咽癌患者24例，納入觀察組，其中，男18例，女 6 例 ；年齡 22～67 歲，平均（42±11） 歲；角化性鱗狀細胞癌4例，其他20例。臨床分期：Ⅰ期2例、Ⅱ期9例、Ⅲ期10例、Ⅳ期3例。放療前KPS評分（84.8±2.5）分。合并糖尿病5例、高血壓5例、吸煙史13例、飲酒史9例。兩組患者年齡、性別和病理分期等臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①臨床資料完整；②臨床確診；③初次放化療，放療前無口腔黏膜反應，無其它口腔疾病；④一般狀況尚可，預計生存期3個月以上；⑤無原發性凝血功能障礙、重要器官功能障礙。排除標準：①不符合納入標準；②哺乳期、妊娠期女性；③藥物過敏；④合并認知、精神障礙；⑤參與其他研究。

1.2 方法

均采用三維適形放射治療（three-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）或調強適形放射治 療（intensity-modulated radiation therapy, IMRT）技術，根治性放射治療，標準處方劑量，1.8～2.2Gy/次，5次/周，同步化療者，聯合順鉑，靜脈滴注。

對照組放療過程中，做好飲食管理，醫囑多進食高蛋白、易吸收、營養豐富食物，禁食辛辣厚味和過熱過燙等刺激性食物。多食水果蔬菜，多飲水。每次放療后，持續性張口，鍛煉咬合肌及下頜骨功能，預防萎縮。同時，若出現口腔黏膜反應，早中晚三餐前后漱口液漱口。若疼痛等癥狀明顯，影響進食，給予靜脈含營養支持，聯合抗生素、激素治療，對癥處理分泌性中耳炎等其他癥狀。

觀察組在對照組基礎上，給予全方位護理，主要內容如下：

1.2.1 放療前準備 ①健康教育：進行有關于鼻咽癌放化療的健康教育，告知化療的必要性、有效性以及可能帶來不良反應，不良反應發生情況、危害、特征以及預防措施，強調護理管理的作用，不良反應并非不可預防的，是可控的，增強患者治療信心[3]；②強化心理支持：放療前，仍有部分患者伴有嚴重的負面情緒，通過家庭陪護、心理誘導和焦點問題解決等方法減輕患者顧慮；③環境管理：全面環境管控，層流病房，定期開窗通風，若有消毒、清潔需要，轉換病房[4]；④口腔準備：化療前數日，以將西瓜霜噴劑清潔口腔，噴射數下幾個，6次/d，噴射后禁水食30～60 min。

1.2.2 放療中 ①先期應用洗必泰溶液行口腔擦拭法口腔護理，1次/d全面護理，早中晚三餐前后各1次漱口，做好階段性健康教育，采用焦點解決策略，問詢患者放療感受，口腔黏膜反應，有無口咽干燥與紅腫、發熱口渴、排便排尿無力及疲倦等癥狀，若有，則強化護理，醫囑患者不要過度驚慌失措，若選用聚維酮碘口腔護理液，行口咽腔沖洗護理[5-6]；②教會患者正確的口腔管理策略，規律進食，進食前可先飲水，潤滑口腔、食管，避免進食粗糙、油膩及易黏牙食物；③晚餐避免進食過晚，晚飯后避免睡眠過早，待無明顯飽脹感后方可躺下入睡，以避免胃食管反流，若有明顯惡心、嘔吐等癥狀，可服用抗嘔吐藥物，每次嘔吐后都漱口，并將嘔吐物清理[7-8]；④合理口腔運動，合理安排持續性張口時間。

1.2.3 放療后 一般來說，放射治療后唾液腺會受到損傷，從而會導致口腔黏膜干燥，所以，身邊常備水，要經常飲水；護理人員要督促患者練習前伸、后伸舌頭、卷舌等日常動作，教會患者經常進行上下牙齒咬合撞擊等鍛煉，以及配合頸部肌肉的鍛煉，防止肌肉萎縮，但在訓練期間應注意速度保持緩慢，鍛煉幅度不宜過大，有效的防止關節僵硬，有效的提高患者康復。另外，患者出院前，護理人員應對患者進行健康教育，叮囑患者做好口腔護理工作，養成良好飲食習慣，叮囑患者一旦感覺不舒適要立刻回院檢查。

1.3 觀察指標

口腔黏膜反應等級，口腔黏膜反應發生、持續時間和治療前后KPS評分。

1.4 統計學處理

WINDOWS EXCEL收集錄入數據資料，以SPSS 18.0軟件進行統計學處理，計量資料采用均數 ±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 口腔黏膜反應發生情況

觀察組Ⅰ級、Ⅰ+Ⅱ級比重高于對照組，Ⅳ 級比重低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組口腔黏膜反應病程和KPS評分比較

觀察組口腔黏膜反應發生時間晚于對照組，持續時間低于對照組，治療后觀察組與對照組KPS評分低于治療前，治療后觀察組KPS評分高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組口腔黏膜反應水平比較 例（%）

表2 兩組口腔黏膜反應病程和KPS評分比較 （±s）

表2 兩組口腔黏膜反應病程和KPS評分比較 （±s）

注：1）與對照組比較，P ＜0.05；2）與治療前相比，P ＜0.05。

組別 例數 口腔黏膜反應 KPS評分/分發生時間/d 持續時間/d 治療前 治療后觀察組 24 20.9±3.11） 15.7±2.21） 84.6±2.9 79.8±4.11）2）對照組 24 16.6±2.4 21.4±2.4 84.5±3.2 71.0±6.32）

3 討論

鼻咽癌放療后口腔黏膜反應發生機制較復雜，與糖尿病等基礎疾病、放化療、口腔黏膜機械性損害、口腔唾液菌群分布與理化性質、黏膜干燥狀態、心理及環境等因素有關[9]。過去對于口腔黏膜反應，防治方法較簡單，主要內容包括飲食管理、多飲水、持續性張口和早中晚三餐前后漱口液漱口，發生反應后，給予靜脈含營養支持，聯合抗生素、激素治療，內容過于簡單。口腔黏膜反應的發生影響因素較多，對照組患者幾乎都出現不同程度口腔黏膜反應，其中不乏Ⅳ級重度患者，進行全方面的護理非常必要。

全方位護理內容主要包括放療前心理支持、健康教育、環境控制和口腔準備，以改善心理、生理狀況，提高患者自我管理能力，控制刺激性因素，同時注重放療過程中，階段性健康教育、焦點問題解決、伴隨癥狀鑒別處置和細節管理，以控制危險因素，維持高水平的口腔管理[10]。結果顯示，觀察組口腔黏膜反應明顯更輕，約54.17%未發生口腔黏膜反應，發生口腔黏膜反應患者發生時間更晚、持續時間更短，提示護理確實有助于提高患者耐受，減輕黏膜反應危害。關于口腔護理，鑒于放療時間較長，應個體化應用口腔護理液，發揮不同口腔護理液優勢。生理鹽水無異味、廉價、患者易于接受，但易發生口臭、口腔感染與炎癥，不建議長期應用，口泰溶液反腐收斂、殺菌抑菌效果好，建議應用于急性口腔黏膜反應，長期應用可能引起味覺改變、口腔黏膜充血需提高警惕。西瓜霜噴劑主料西瓜霜具有清熱瀉火、消腫止痛之功效，噴劑給藥，操作簡單，還具有一定的鎮痛效果，可提高患者舒適感受，可間斷應用。

綜上所述，全方位護理有助于減少口腔黏膜反應發生的幾率。

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