社會轉型期醫改主體之我見

劉旭 李清心

社會轉型期醫改主體之我見

劉旭 李清心

醫療衛生體制改革涉及千家萬戶的實際利益，必然成為轉型期社會關注的焦點之一。本文就轉型期如何調動醫院和醫生的積極性與提升醫藥、器械產業競爭力，同時維護十幾億人民健康福祉，充分發揮醫務人員在醫改中的主體作用，構建以政府主導，醫務人員為主體，全民健康水平提高的良性循環格局，提出相關建議。

社會轉型期；醫改；公立醫院改革；主體

所謂“社會轉型期”是指社會形態轉換時社會各個方面發生重大變化的一個過渡時期。重點在以下三方面呈現轉型：一是指體制轉型，二是指社會結構變動，三是指社會形態變遷。由于體制變革、結構變動、利益調整和觀念轉變，人們的行為方式、生活方式、價值體系都會發生明顯的變化，社會轉型期既是“黃金發展期”也是“矛盾凸現期”。醫療衛生體制改革涉及千家萬戶的實際利益，必然成為社會關注的焦點之一。由于各級政府財力有限、調動醫院和醫生的積極性與提升醫藥、器械產業競爭力和維護十幾億人民健康福祉之間存在利益沖突，醫改的本質是一個不同利益集團之間如何博弈和妥協的問題。隨著老百姓納稅人意識的不斷增強，醫保經費使用是否合理？是否讓老百姓花錢感覺到物有所值？必然引起社會的關注。因此探討醫改問題必須就醫改的主體問題進行探討。

1 新醫改取得的成就及面臨的主要問題

幾年來，深化醫藥衛生體制改革取得可喜進展，基本醫保總體實現全覆蓋，城鄉居民基本醫保財政補助標準增加到人均280元。基本藥物制度覆蓋80%以上村衛生室。28個省份開展大病醫療保險試點。啟動疾病應急救助試點。全面實施國家基本公共衛生服務項目，農村免費孕前檢查使600萬個家庭受益[1]。

隨著人民群眾對改善醫療衛生服務需求的不斷提高，醫藥衛生體制改革已成為民生關注的焦點之一。推進公立醫院改革，實行醫藥分開、管辦分開，破除以藥補醫機制。鼓勵引導社會資本辦醫，加快形成對外開放的多元辦醫格局。充分調動醫務工作者積極性，建立和諧的醫患關系。加強公共衛生服務，預防控制嚴重威脅群眾健康的重大傳染病、慢性病、職業病。加強藥品安全工作。扶持和促進中醫藥和民族醫藥事業發展。

1.1 醫改的難點 幾年來，醫保補患方的格局已經形成，隨著糖尿病等慢性疾病的不斷發展，長此下去，中國的經濟增長能否承擔13億人口的醫療開支？現有的社區醫護人員是否有能力承擔13億人口的預防保健事業？公立醫院改革已經成為醫改的難點。

1.2 公立醫院價格補償機制 一是加大政府對公立醫院的投入；二是改革醫院醫療服務的支付方式；三是理順價格體系；科學合理地確認醫務人員勞務價值與醫療設備耗材的合理定價。馬曉偉部長強調我國醫保的快速發展，要求我們盡快的改革管理體制和運行機制，盡快地建立起一套適應購買服務格局的補償機制和監管機制。

1.3 醫療服務供求矛盾日益加深 一是中國正面臨著疾病譜的快速轉變，新發傳染病和人畜共患病不斷出現，原有傳染病、地方病的防治形勢依然嚴峻，慢性非傳染性疾病人數又不斷增加，疾病預防控制面臨巨大挑戰。二是醫療資源配置存在結構性矛盾，優良資源過多集中在大城市、大醫院，農村衛生和社區衛生發展嚴重滯后，不適應群眾公共衛生和基本醫療服務需求。三是公立醫療機構的運行機制不合理，公益性質淡化，片面追求經濟利益的傾向嚴重。

1.4 醫改中醫務人員參與度不高 “新醫改不能兩頭‘熱’中間‘冷’！”中華醫學會會長鐘南山代表在2010年兩會期間談及新醫改時這樣說。他解釋，兩頭是“政府及百姓”，對新醫改熱情十足；中間的醫務人員積極性卻不高，大城市公立醫院的醫務人員更是如此。甚至有人戲稱“醫改”就是“改醫”。黃潔夫在今年兩會期間接待記者時說：“我從醫近50年了，如果醫改中不能充分發揮醫務人員的作用，那醫改是不會成功的”。

2 加強體制、機制改革，增強醫院積極參與醫改的內生動力

全國醫務人員是醫療衛生發展的精英，成功的醫改應當是醫務人員得到更合理的待遇。他們的態度對推動新醫改極為重要，但目前態度消極的占多數。醫務人員最懂得醫療衛生的內在規律，不僅要積極參與，而且應成為主力軍，新醫改應給醫務人員賦予新的動力[2]。

2.1 改革醫院管理體制 新醫改政策啟動后，無論是藥品“零差價”還是擴大“醫保覆蓋面”，都對醫務人員是“利空”效應—增加工作量，降低收入。事實上，由于醫務人員勞務價值不能客觀體現，公立醫院以及醫務人員辛勤工作的結果，為醫、藥企業實現利潤，而醫藥企業實現利潤的根本相當部分取決于營銷手段或稱不正當競爭。醫生為達到提高收入的目的，難免存在過度醫療問題。醫生本身從內心也感覺接受紅包是對醫生人格的極大侮辱，要想根本解決醫務人員參與醫改的積極性問題，必須從體制、機制的改革上入手。

首先應建立資源共享機制：在區域衛生規劃的基礎上，建立由一、二、三級醫療機構組成的醫療集團，實現集團內人力資源、大型設備、醫用耗材等統籌管理，資源共享，統一核算。一方面可以減少設備的重復購置，對諸如大型診斷設備、消毒供應中心設備等貴重設備實行集中管理，降低采購量，提高使用率，降低醫療成本。另一方面可以優化人力資源管理、開發與培養，實現相互交流，互相學習，優勢互補。這一舉措可以從根本上改變三級醫院人滿為患、一、二級醫院門可羅雀的現象，有效降低醫療成本。

改革管理體制，重點解決五方面問題：一是發揮三級醫院區域醫療中心作用。提高醫療質量，應用現代醫學理論對住院患者提供生理、心理全方位的關懷，幫助患者盡快解除病痛。針對患者最關心的高效、低耗、低風險等問題，著力推進各項服務標準、工作流程的制定和實施，確保集團內不同年資的醫務人員能夠提供標準化服務，保證相同的質量，確保為患者提供安全優質的醫療服務。同時三級醫院負有對集團內基層醫院醫務人員的培訓和指導義務。二是發揮二級醫院作用。負責常見病、多發病診治及恢復期病人的管理，做好健康教育，指導患者掌握自我管理的技能和知識。三是提升社區服務中心服務能力。在社區、學校廣泛開展健康教育，普及健康的生活常識，針對糖尿病、心血管疾病、性傳播性疾病、心理疾患等高危人群，開展有計劃的健康教育，提高防病能力（治未病）。對于患病的慢病人群，加強自我管理能力的教育和指導，預防并發癥的發生，提高帶病生存質量，降低醫療保險和患者本身的經濟壓力。四是建立信息共享平臺。為使服務對象獲得各種最適合的服務，相關人員可以授權共享患者的病歷信息，但要注意患者的隱私保護。五是鼓勵醫護人員多元化執業方式。無論醫院級別，只要擁有相應的資質，均可以到社區受聘家庭醫生、家庭護士，激發醫護人員鉆研業務知識的內生動力。工作重點在于幫助社區提升預防保健質量，提升社區居民的生存質量。

2.2 改革公立醫院運行機制 一是加大政府財政對公立醫院的投入，理論上講，公立醫院姓“公”，醫院基本建設的投入，大型儀器設備的投入，離退休人員資金的投入，以及公共衛生事件的政策性虧損等政府都應補貼。但是，公立醫院市場化運營近二十年，相當一部分有競爭力的醫院已經完成基本建設布局，目前基本建設尚未完成的醫院（新建院除外）存在競爭力不足或管理滯后問題，給予他們基本建設投入恐有“獎懶罰勤”之嫌。而單純提高醫務人員勞務價格，勢必導致醫療費用上漲。因此，本文以為：現在公立醫院改革當務之急是解決過度醫療與醫務人員待遇之間的關系問題。建議分析、匯總近3～5年來單病種住院醫療費用平均值做為基數，醫院每降低10%，獎勵20%，刺激醫院和醫生自覺自愿的降低醫療消費。但是獎勵的前提是患者滿意。二是以多年社區居民健康檔案為本底，凡發病率與醫療費持平的給予獎勵，發病率與醫療費降低的給予更大等級的獎勵，使醫療集團內人人關注預防，人人參與預防，人人自覺降低不必要的醫療消費，對家庭醫生按分管病情輕重及健康管理質量和技術難度給予不同等級的報酬和獎勵，獎勵的前提同樣是患者滿意。社區預防保健的加強，勢必導致轄區內慢病發病率和醫療總體費用的下降，節省下來的費用應該屬于醫務人員勞務所得，用它獎勵醫療集團可以達到雙贏的效果。由此醫務人員會自覺提高醫療水平、降低醫療消費，改善服務態度，合理篩選優質廠家資源。醫藥企業則會自動壓低產品價格，通過產品質量、價格、服務等正當競爭手段獲取利益。最終達到老百姓滿意的目的。

2.3 充分發揮醫務人員的主體作用 醫學社團所謂“橋梁、紐帶、建家工程”，最核心的是能夠“代言”，能夠反映訴求，才會得到會員的擁戴。醫改中發揮醫務人員的主體作用，很大程度上意味著發揮醫學社團的作用，通過不同的專科分會搭建會員交流的平臺，讓會員在社團內可以暢所欲言，不斷激發靈感的火花，社團管理層在廣泛聽取所在團體內會員意見的同時，開展相關調查研究并整理成相關建議，提交衛生行政部門作為決策依據。另外，作為社會組織，可以作為第三方參與醫療服務的滿意度調查，客觀評價醫療服務質量。

總之，醫療衛生體制改革的理想格局是以政府主導、醫務人員為主體，老百姓受益的良性循環格局，而非犧牲醫務人員的利益。全國幾百萬醫務人員本身也是老百姓的一部分，只有讓所有老百姓都能感受到改革帶來的利益，醫療衛生體制改革才會有生命力。

[1] 李克強.第十二屆全國人民代表大會第二次會議《政府工作報告》[N].人民日報,2014-3-6：1.

[2] 國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知[Z].國發〔2009〕12號,2009-3-18.

What we called “social transformation period” refers to the transition period a society goes through,in which various aspects undergoing major changes.Involving the interests of millions of households,health care reform inevitably gets attention in a society in transition. So in this article the author put forward proposals on several challenges in transformation periods,including mobilizing the enthusiasm of hospitals and staffs,reinforcing the competitiveness of medical and machinery industry,at the same time preserving the health and well-being of hundreds of millions of Chinese people. In order to give full play the main role of medical personnel in the health care reform,to build a society with the government as the leading factor,the medical staff as the principal part,to establish a positive cycling interaction that benefits the health of the whole people.

Social transformation period;Medical reform; Public hospital reform; Principal part

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.006

天津 300040 天津市醫學會 （劉旭 李清心）