縱膈腫瘤的胸腔鏡手術治療臨床分析

彭守興 鄧修平 朱子龍

縱膈腫瘤的胸腔鏡手術治療臨床分析

彭守興 鄧修平 朱子龍

目的 探討胸腔鏡下手術切除縱膈腫瘤的臨床價值。方法 回顧選取40例縱膈腫瘤患者臨床資料，所有患者均采用靜脈復合麻醉、雙腔氣管插管、健側肺通氣辦法。結果 其中35例胸腔鏡下順利完成縱膈腫瘤切除，5例患者中轉開胸，無手術期死亡患者。結論 胸腔鏡下手術切除縱膈腫瘤微創、安全、術后并發癥少，是目前縱膈腫瘤手術治療的首選方法。

縱膈腫瘤；胸腔鏡手術；首選手術方法

縱膈腫瘤患者多以手術切除為主，隨著人們對健康的需求越來越高，近年來體檢發現的縱膈腫瘤越來越多，只要無明顯手術禁忌證，縱膈腫瘤均建議及早手術治療[1]。微創胸外科在近十年得到了迅猛發展，本研究對40例縱膈腫瘤患者均采用胸腔鏡手術治療，其中35例成功施行胸腔鏡手術，5例中轉開胸，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取云南省紅河州第三人民醫院胸外科于2010年9月～2015年1月手術治療的40例縱膈腫瘤患者中,男18例,女22例,年齡19～70歲，其中19～25歲3例，30～65歲30例，65～70歲7例。胸腺瘤患者30例（惡性10例），支氣管囊腫3例，神經鞘瘤2例，良性畸胎瘤1例，胸骨后甲狀腺腫1例，心包囊腫2例，淋巴瘤1例。30例胸腺瘤患者中有10例因“睜眼無力”于眼科就診時行胸部CT發現胸腺腫瘤，其余縱膈腫瘤多無明顯癥狀而于體檢時發現，腫瘤最大徑多在2.5～10cm之間，對于此40例患者術前均行胸部CT檢查[2]、心臟彩超、肺功能及肝腎功能檢查了解主要器官機能情況，其中5例患者心功能為II級，合并肌無力的胸腺瘤患者術前予抗膽堿酯酶藥物（嗅吡斯的明片60～120mg，1天3～4次口服）治療后控制癥狀達到滿意效果再行手術治療。

1.2 方法 所有患者均采用靜脈復合麻醉，依據腫瘤所在位置選擇手術切口位置，采用雙腔氣管插管下進行手術。一般胸腺腫瘤患者選擇右側進胸，取右側45°斜臥位，術中切除腫瘤后進行冰凍病檢，術前有肌無力癥狀及術中冰凍為惡性患者均清掃前上縱膈脂肪組織、淋巴結及心前區脂肪組織。其余縱膈腫瘤患者依據腫瘤所在位置取健側90°臥位[3]，多于腋中線第7肋間做長1.2cm的切口作為胸腔鏡觀察孔，將胸腔鏡光源放入胸腔進行探查,了解腫瘤所在部位、性質來源、大小及與周圍毗鄰臟器關系，按照倒三角形選擇另外2個切口[4],于腋前線第3或第4肋間做長1.5～3cm切口為主操作孔（據腫瘤所在位置靈活掌握，部分腫瘤大者取標本時適當延長該切口），再于腋后線第7或第8肋間做長約1.0～1.5cm切口為第二操作孔。其實，大多數中老年患者合并胸膜粘連，胸腔鏡下分離粘連視野清楚無盲區，較常規分粘連出血少，主操作孔及副操作孔的切開順序無固定模式，術中常發生主操作孔區粘連明顯，先切開副操作孔分離粘連后再取主操作孔的情況。手術過程中不撐開肋骨，操作孔置入切口保護套，以吸引器或腔鏡下鉗子暴露術野，多使用超聲刀沿腫瘤邊緣解剖，在胸腔鏡清晰視野下完整切除腫瘤，胸腔鏡下血管及神經清晰可見，以手術安全、操作方便及術者習慣為準。腫瘤血供的血管采用絲線結扎、可吸收血管夾結扎或超聲刀止血處理，對腫瘤血管來源于無名靜脈等較大血管分支時可采用內鏡切割縫合器處理。對于較大的囊性腫瘤可先切除部分囊壁抽液后再完整切除囊壁[5]，1例胸腺囊腫患者腫瘤最大徑超過10cm，患者胸腔小，術中操作空間狹小，以12號針頭插入囊壁后吸盡囊液縫合針孔，腫瘤體積變小后順利切除腫瘤。所有患者的標本均于主操作孔內放入自制取物袋中取出，防止胸腔及切口污染、切口腫瘤種植。40例患者中，5例中轉開胸（中轉開胸病例因術中腫瘤與上腔靜脈、主動脈弓、奇靜脈緊密粘連，分離粘連過程中大出血中轉開胸），中轉開胸率12.5%。

2 結果

術后病檢：胸腺瘤患者30例（惡性10例），支氣管囊腫3例，神經鞘瘤2例，良性畸胎瘤1例，胸骨后甲狀腺腫1例，心包囊腫2例，淋巴瘤1例。40例縱膈腫瘤患者，均未出現圍手術期死亡病例。其中35例施行胸腔鏡手術，手術時間平均（70±4）min，術中平均出血（40±2）mL，術后胸腔引流時間平均（5±2）d，術后平均住院時間（6±1）d術后無并發癥發生。5例開胸手術患者1例術后肺部感染使用支氣管鏡吸痰治療，1例術后出現切口感染，導致住院時間、住院費用增加。術后隨訪38例，隨訪時間4～48個月，良性腫瘤患者無復發，10例胸腺惡性腫瘤患者行術后放化療，其中1例患者治療過程中出現肌無力危象死亡，1例局部復發侵犯胸骨行放射治療，總體治療效果良好。

3 討論

縱膈腫瘤可出現于青少年及中老年各年齡段，無論良惡性，只要沒有明顯的遠處轉移和呼吸循環功能不全，都應盡早手術治療明確診斷和續于合理治療。胸腔鏡手術治療縱膈腫瘤的優點在于：（1）切口小、美觀，符合現代人對美的追求，真正意義上實現了胸部微創，增強患者康復信心；（2）節約常規開關胸時間，手術及麻醉時間縮短，從而使心肺及代謝并發癥的發生率大大降低[6]；（3）未撐開肋骨、切開胸骨，術后胸廓穩定性好、肺功能影響少，為那些體能較差而不能實施開胸手術的患者提供較優的手術方式；（4）胸腔鏡的良好術野暴露無盲區，使操作更加精確、手術更徹底，胸腔鏡下分離粘連較常規開胸更具有優勢；（5）創傷小，大大減輕了患者術后疼痛[7]，有效預防了術后肺炎、肺不張的發生率，縮短了住院時間，術后恢復快、下一步治療及時，節省主要費用，符合腫瘤多學科聯合治療原則。

總之，胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術具體創傷小、恢復快、術后并發癥發生減少等優點，為那些心肺機能稍差不能耐受開胸手術的患者提供了行之有效的手術方式，目前本院已將胸腔鏡下手術切除縱膈腫瘤作為首選的治療手段。

[1] 陸雙政，黃元魯.胸腔鏡手術微創治療原發性縱隔腫瘤的臨床研究[J].右江醫學，2011，39（6）：710-714.

[2] 李劍鋒，趙輝，李運，等.胸腔鏡胸腺切除治療巨大實性胸腺瘤［J］.中國微創外科雜志，2010,10（2）：107-109.

[3] 王瑞山,胡德宏.原發性縱隔腫瘤67例診斷及胸腔鏡手術治療體會[J].青島醫藥衛生,2013,3（8）:191-193.

[4] 梁正,劉丹丹,沈禎云,等.胸腔鏡縱隔腫瘤的診斷和治療[J].中國微創外科雜志,2003,6(3):222-223.

[5] 彭云武.縱膈脈管瘤1例[J].現代腫瘤學,2012,20(7):1458-1459.

[6] 鄧成飛.電視胸腔鏡手術在縱膈腫瘤治療中的臨床價值[J].中外醫療，2014（2）：178-179.

[7] 李德剛.電視胸腔鏡手術治療縱膈支氣管囊腫療效探討[J].中國衛生產業，2013（4）：151.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.014

云南 661000 云南省紅河州第三人民醫院胸外科（彭守興 鄧修平 朱子龍）