FOME在腦卒中患者記憶功能障礙評估中的應用

王楊，王秋純 ，鄧小倩，葉志剛，黎景波，陳波，鹿翔，李嫻

據研究顯示30%的腦卒中患者會在發病后一年之內發展成為血管型認知障礙癥[1]。記憶功能下降是卒中后認知功能障礙中最為明顯和常見的情況[2]，也常常影響患者的日常活動表現，降低他們的生活質量。然而目前在國內評估腦卒中后認知功能障礙的MMSE及蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)多為概況篩查，較少有評估能專門針對腦卒中患者記憶功能障礙進行評估。Fuld物體記憶評估表量(Fuld Object Memory Evaluation，FOME)是一項專門針對情境記憶功能的評估量表。由Fuld 等[3]于1981年首次用于評估老人記憶功能。FOME不是通過單一聽覺或視覺完成測試，而是通過多感覺輸入(觸覺、視覺、聽覺)的方式讓受試者編碼、存儲、回想不相關的十件日常物品[4]。通過FOME的評估，測試者能了解受試者記憶過程中具體受損的環節并制定相應合理的記憶功能訓練方案。此外，FOME也能在某種程度上反映受試者總體的認知情況。本文探究FOME在腦卒中后記憶功能障礙評估的適用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年6月廣東省工傷康復醫院及廣東省第二中醫院白云分院收治的腦卒中患者116例為腦卒中組，均符合《中國腦血管病防治指南》的診斷標準，并經影像學診斷確診，病情穩定；排除明顯的失語癥或構音障礙者、明顯的患側忽略者。其中男76例，女40例；年齡(67.45±11.57)歲；病程1～7個月；教育水平：文盲8例，受教育1～6年20例，>6年88例。隨機選取年齡相仿，無腦卒中病史，身體功能障礙及其他神經系統疾病的對照組人群120例。其中男60例，女60例；年齡(63.20±14.52)歲；教育水平：文盲8例，受教育1～6年32例，>6年80例。

1.2 方法 主要評估:評估由經統一培訓的作業治療師完成，行規范化評估FOME，MoCA北京版。①FOME規范化評估[5]：測試中由受試者在不透明袋中摸出10種物品(觸覺)并嘗試命名，然后通過視覺確認，再由測試者與受試者一起口頭統一命名。在一次干擾性任務之后(60s)，由受試者回想10種物品名稱。經過測試者口頭提醒后，再在干擾性任務之后(30s)，由受試者回想10種物品名稱。依次再進行3次回想。總共5次回想結束后，測試者于20min后再囑受試者延遲回想10種物品名稱。整個測試過程測試者分別記錄記憶容量個數總數(Total Storage TS)，回想物品個數總數(Total Retrieval TR)、有效提醒個數總數(Repeated Retrieval RR)、無效提醒個數總數(Ineffective Reminder, IR)及延遲回想個數(Delay Recall, DR)。②MoCA北京版評估[6]：在MoCA的原始版本中，它一共分12項分別測試受試者的視空間及執行能力，命名，注意力，語言，抽象能力，延遲記憶能力。本研究參照的評分標準為：13/14 的文盲，19/20 的1～6年教育，24/25的大于7年教育[7-8]。

2 結果

腦卒中組與對照組FOME各項結果均存在顯著性差異(P<0.01)。FOME各項結果與MoCA均為高度相關(IR與MoCA負相關)(P<0.01)。見表1。

FOME與MoCA篩查出2組認知障礙癥發生率類似。見表2。

MoCA的得分與年齡呈現弱相關性(P<0.05)；而FOME各項得分也與年齡呈現程度類似的相關性。年齡因素與MoCA及FOME的影響程度類似。而針對教育因素，FOME與MoCA則存在差異。MoCA在不同教育水平中的得分有顯著性差異(P<0.01)。而FOME各項在不同教育水平組中均未得出顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表1 2組FOME各項評分比較及與MoCA評分的相關性 分，

與對照組比較，aP<0.01

表2 FOME與 MoCA 評價認知障礙癥的發生率 %

FOME以TR=31為標準[5，11]，MoCA根據教育程度分為：文盲-13/14分，1～6年教育-19/20分，大于7年教育-24/25分[9，10]。

表3 MoCA評分及FOME各項評分與年齡的相關性及教育水平的影響關系

3 討論

3.1 FOME對于篩查中風后輕度認知障礙癥及血管性癡呆癥的意義 在關于FOME的研究文獻中，FOME與MMSE在篩查認知障礙癥中有良好的同證效度[5，10]。本次研究在腦卒中的病癥中，FOME與MoCA也呈現了良好的同證效度。臨床中，MMSE與MoCA廣泛應用于神經學認知評估中，其對于篩查輕微認知障礙癥具有高度的敏感性。MMSE及MoCA能從不同的認知維度全面反映測試者的認知功能，如定向能力、計算能力、短期記憶能力、延時記憶能力、復述能力、視空間能力等等。分析FOME的評估過程不難發現，除了對于10種日常物品的編碼、記憶、復述等測試外，對于日常物品的命名，對于評估過程指令的理解和完成，通過觸、視等感覺刺激辨識物品，完成測試需要的持續注意力等環節，均在一定程度上測試參與者的命名能力、執行能力、聽理解及執行能力、感知覺、注意力等。因此能在不同的研究中得出FOME與MMSE、MoCA均有良好的同證效度。從研究結果可以推測，FOME不僅能良好地反映腦卒中患者的記憶功能也能高度反映卒中患者認知狀況。筆者查閱部分橫向及縱向研究中均報道：同齡人群中，中風幸存者的輕度認知障礙癥及血管性癡呆癥的發病率要高于非中風者[11-13]。從表2結果可得以證實，中風組發病率為33.6%，對照組為2.6%。本文參考的MoCA的評分標準在中國大陸經過大樣本的研究并根據教育水平進行改良和調整。在本次的研究結果中，FOME與MoCA在腦卒中組得出的認知障礙癥的發病率相似，分別為33.6%和36.2%。有研究報道，中風患者3個月內發展成認知障礙癥的概率為15%～30%。而這些認知障礙癥的分型又多為血管性認知障礙癥(Vascular Dementia)[11，14]。Tham等[15]在2002年的另一項研究中新加坡中風后發生血管性癡呆的發病率是44%。此次的研究中，我們未有條件對中風組疑有認知障礙癥患者進行臨床鑒別診斷。但于我們的臨床工作中，FOME能提示中風后記憶功能的下降，并作為中風后MCI及VD的篩查工具。

3.2 FOME對于中風后記憶能力評估的優點 FOME的相關研究文獻指出，FOME有優異的測試-復測試可靠性以及平行測試的可信度。并且FOME的標準評估中設計兩個版本，兩個版本的效用接近同一，并能減少縱向研究中測試者可能存在的學習效應[3]。此次研究與之前的相關研究結果一致的是：FOME受教育水平的影響相對較小[5，10]，而對比MoCA則需要在不同的語言、文化背景及教育水平中均需要調整其版本和臨界值[7-8]。因此FOME在文化背景差異及低教育水平的患者的記憶功能評估中存在優勢。可從FOME的整體設計和評估過程中分析其原因：①FOME選取的物品均是日常生活中常用物品，如杯子、火柴、鑰匙、戒指等等，這些物品能使得絕大多數受試者在其文化背景和教育水平下辨認并命名，因此文化背景及教育水平對測試進行的影響較小。②評估的過程以受試者多感覺加深記憶-任務干擾-回想-測試者提醒等重復為主，加之延時記憶、提示選擇等，記錄記憶個數及有效記憶個數、無效記憶個數、延時記憶個數。該測試過程較少涉及復雜的邏輯思維及抽象處理的過程，因此在教育水平對測試表現的差別顯示不明顯。

3.3 FOME對于中風后認知功能訓練的意義 筆者在針對FOME各項分數的分析中總結發現，如果認為TS與TR體現受試者的情景記憶能力，而RR與IR則能體現受試者的學習能力。有效提醒總和越高，則代表受試者在評估過程中受到測試者的提醒能回憶起來的個數越高，而在治療中我們也認為這類患者通過記憶提醒如鬧鐘、語言提醒等方式改善其記憶功能。相反IR的分數越高，則代表受試者在評估過程中測試者無效提醒的個數越高，在治療中則提示訓練者提醒效用有限，可采用其他方式來改善患者活動表現。而DR則代表延時記憶的能力，即其有效學習的維持能力。若DR的分數越高，則更有可能通過反復提醒，能實現患者長時記憶。反之則反復提醒，對于改善患者長時記憶作用不明顯。

綜上所述，FOME適用于中風后記憶力的評估。它受教育程度的影響較小。可用于探查中風后癡呆癥，進一步的研究可用于評估中風后癡呆癥的預測效能以及其對于中風后認知功能訓練的指導意義。

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