背景音樂下頭皮針結合計算機輔助認知訓練對腦卒中認知障礙的影響

王健

腦卒中是目前人類疾病三大死亡原因之一，其存活者中約有50%～75%的患者遺留不同程度的認知功能障礙。即使神經功能有較好的恢復，認知障礙仍然是最持久、最主要的后遺癥[1]。目前，認知功能障礙的康復治療方法多種多樣，包括藥物治療、高壓氧治療、計算機輔助認知訓練、心理治療、作業療法、傳統治療等，多數醫療機構采用的是綜合性治療手段，臨床療效獲得肯定。本研究是探討背景音樂下頭皮針結合計算機輔助認知訓練對腦卒中后認知障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2015年6月在我科住院治療的腦卒中認知障礙患者60例，納入標準：符合1995年全國第四次腦血管病學術會議制訂的診斷標準[2]，并經顱腦CT和(或)MRI確診；首次發病，生命體征穩定，病程3個月內；小學及以上文化程度；簡易精神狀態檢查(mini-mental state examination,MMSE)評分≤24分(受教育年限≤6年者需MMSE≤20分)[3]；能配合完成整個治療周期的評定和治療，并簽署知情同意書。排除標準：患者此次發病前即已知或可疑認知障礙；患者存在意識障礙、焦慮抑郁、嚴重視聽障礙、失語；癲癇無法合作者；合并心、肝、腎和內分泌系統嚴重疾病，酗酒或濫用藥物者。患者隨機分為3組各20例，①觀察1組，男12例，女8例；平均年齡(58.14±11.37)歲；平均病程(28.55±12.47)d；腦梗死15例，腦出血5例；左利手1例，右利手19例；高中及以上5例，初中8例，小學7例；MMSE評分(17.30±2.66)分。②觀察2組，男14例，女6例；平均年齡(61.80±11.92)歲，平均病程(30.20±11.83)d；腦梗死17例，腦出血3例；全部為右利手；高中及以上2例，初中11例，小學7例；MMSE評分(17.00±2.94)分。③對照組，男14例，女6例；平均年齡(60.25±10.39)歲；平均病程(28.25±13.01)d；腦梗死16例，腦出血4例；全部為右利手；高中及以上3例，初中9例，小學8例；MMSE評分(17.75±2.51)分。3組患者的一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 3組患者均進行計算機輔助認知訓練，觀察2組增加認知訓練前10min頭皮針治療，觀察1組增加認知訓練前10min背景音樂下頭皮針治療。①計算機輔助認知訓練：設備采用碧旺科技有限責任公司研發的計算機認知障礙診治儀ZM3.2，包括以下幾個模塊：定向力訓練；注意力訓練；結構能力訓練；計算力訓練；記憶力訓練；推理能力訓練；語言訓練。30min/次，1次/d，每周連續6次，共8周。②背景音樂下頭皮針治療：根據中國針灸學會制訂的《頭皮針穴名國際標準化方案》，具體選穴為頂顳前斜線、頂顳后斜線，雙側治療。用華佗牌32號1.5寸不銹鋼毫針，與頭皮成15角刺入達帽狀腱膜下，然后使針與頭皮平行進針，深度3cm，每5min平補平瀉捻轉1次，每次30s，留針30min，1次/d，每周連續6次，共8周。背景音樂則根據“同聲相應，同氣相求”原理[4]，播放患者最喜愛和最覺得放松的音樂，包括戲曲、民歌、通俗歌曲、輕音樂、古典音樂等，節奏舒緩。具體要求為：病房內單獨、安靜的環境下，利用MP3或MP4隨身播放器，在針灸治療前5min開始播放，直至針灸結束，音量30dB左右。

1.3 評定標準 治療前后分別評估：①洛文斯頓認知成套測試(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment,LOTCA)[5]：包括定向力、空間知覺、視知覺、動作運用、思維操作、視運動組織、注意力及專注力七項，總分119分，得分越高說明認知功能越好。②簡化Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl Meyel assessment，FMA)[6]：共50項，每項根據完成情況以0～2分計分，得分越高，反映肢體的運動功能越好。③改良Barthel指數量表(modified Barthel index,MBI)[7]：評價患者的日常生活自理能力，總分100分，得分越高，獨立性越好。所有康復評定采用盲法，2組患者均由同一位醫師負責，且不參與患者的分組和具體康復治療。

2 結果

治療后，3組患者的LOTCA、FMA和MBI評分較治療前有顯著提高(P<0.01，0.05)。且觀察1組的LOTCA總分、子項目中除注意力外各項以及FMA和MBI評分改善較對照組更顯著(P<0.01，0.05)；觀察2組的LOTCA總分、視知覺、思維操作、視運動組織以及FMA評分改善較對照組更顯著(P<0.01，0.05)。觀察1組的思維操作及LOTCA總分較觀察2組改善更顯著(P<0.01，0.05)。FMA及MBI評分2組間比較差異無統計學意義。見表1,2。

表1 3組患者治療前后LOTCA總分和各子項目得分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.01，dP<0.05；與觀察2組比較，eP<0.01，fP<0.05

表2 3組患者治療前后FMA和MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；對照組比較，bP<0.01，cP<0.05

3 討論

認知功能是人類認識和了解客觀事物的能力，認知功能障礙主要有記憶障礙、視空間障礙、失語、失認、失讀、失用等。目前認為腦卒中后認知障礙的主要原因是腦卒中造成的直接腦損傷或局部腦血流量降低，導致腦供血不足，腦組織慢性缺血缺氧，神經功能退化，神經細胞變性和萎縮，影響了認知的結構基礎。

中醫經絡理論認為“頭者，諸陽之會也”，頂顳前斜線、頂顳后斜線，分別分布在與認知活動密切相關的頂葉、額葉、顳葉，在此穴位上施以頭皮針治療，可以激活大腦皮質功能在頭皮的投射區，使病灶局部腦血流量增加和腦功能活動增強[8]，并且影響血管內皮生長因子、血漿內皮素、降鈣素基因相關肽的水平，有助于缺血區域側支循環開放，調節血管舒縮功能，改善病灶周圍腦組織的缺血缺氧狀態，從而使記憶環路暢通[9-10]。

音樂療法是醫學心理學、物理學、美學、哲學與音樂相互結合、相互交叉滲透的產物，大量行為試驗已證實音樂可以改善記憶、計算、語言等認知功能[11]。音樂影響認知的腦神經機制有以下幾個方面：①音樂信息刺激與情緒相關的大腦右半球的邊緣葉、杏仁核、下丘腦等皮質下結構共同組成邊緣系統，間接影響認知[12]。②有研究認為[13]，后天的音樂訓練可能使腦結構發生變化，胼胝體前半部分體積以及兩側大腦半球的主要感覺運動區域、左側頂內溝、左側基底節、左側頂外側裂灰質的體積相對增大，這成為認知功能改善的生理基礎。③音樂影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，促使其分泌一些有利于健康的激素、酶等活性物質，改善腦血流，提高神經細胞興奮性[14]。④音樂是聲波的振動，可以使機體各系統發生和諧振動，產生一種類似細胞按摩的作用，導致腦內和血清中腦源性神經營養因子增高，從而改善認知功能[14]。音樂包含了很多可變元素，包括音高、速度、音色、節奏和調式等，什么樣的音樂或聽覺材料會提高認知能力更多地取決于個體喜好，而非聽覺材料本身，與個體喜好相一致的聽覺材料可以使人心境愉悅和保持較高的情緒喚醒度，更能提高患者的認知水平。

自上世紀70年代起日美等發達國家就開始研發計算機認知評估及訓練系統，并逐漸投入醫院和家庭使用。國內多項研究已證實計算機輔助認知訓練對認知障礙具有較好的療效。且與傳統人工認知訓練模式相比，計算機輔助訓練模式可以提供豐富的刺激，包括視覺、聽覺及動態刺激，且操作簡單，因此患者依從性較高。對醫療機構而言，具有省時，節約人力，患者資料易保存等優點。

本研究結果表明，背景音樂下頭皮針結合計算機輔助認知訓練的腦卒中患者認知功能全面改善，優于單純進行計算機輔助認知訓練的患者，且增加了背景音樂的頭皮針治療患者思維操作、定向力、空間知覺、運動運用能力改善更佳，值得臨床進一步推廣。

[1] 李文迅.循證認知康復[J].國外醫學.物理醫學與康復學分冊,2001,21(4):166-170.

[2] 中華醫學會神經病科分會.各類腦血管病診斷要點.中華神經科雜志,1996,29(6):379-381.

[3] Folstien M F, Folstien S E, McHugh P R. Mini-Mental State ：apractical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J]. J Psychiatr Res,1975,12(3)：189-198.

[4] 姜莉.音樂養生中醫觀[J].時珍國醫國藥,2007,18(4):961-963．

[5] 王新德,湯慈美.神經病學神經心理學分冊[M].北京:人民軍醫出版社,2001，264-275.

[6] 繆鴻石.康復醫學理論與實踐.上海:上海科學技術出版社,2000，1829-1839.

[7] 紀樹榮.運動療法技術學[M].北京:華夏出版社,2004,42-43.

[8] 王凡,歐陽鋼,賈少微,等.用單光子發射CT觀察針刺不同側頭皮運動區對中風患者腦血流量的影響[J].中國針灸,2004,24(5):343-346.

[9] 俞昌德,吳炳煌,張晶,等.顱針與頭針對急性腦梗死患者血清血管內皮生長因子影響的觀察[J]. 中國針灸,2006,26(7):466-468.

[10] 鮑春齡,東紅升,東貴榮,等.頭穴透刺對急性高血壓性腦出血患者血漿ET、CGRP的影響[J].中國針灸,2005,25(10):717-719.

[11] 衛冬潔,李勝利.音樂音調治療法對重度失語癥患者的療效觀察[J].中國康復理論與實踐,2008,14(5):483-484.

[12] 胡世萍,楊世賢. 日本對音樂療法的研究進展[J]. 國外醫學·護理學分冊,2000,19(3):118-118.

[13] 歐陽崢崢,彭玉.音樂對認知的影響初探[J].保健醫學研究與實踐,2008,5(4):80-83.

[14] 王鑫,孫彩花,施偉,等.音樂療法對卒中后認知障礙的臨床療效[J].實用臨床醫藥雜志, 2014,18(19):10-13.