閉鏈運動對腦卒中患者上肢功能康復的臨床分析

林奕，劉健，林金來

腦卒中是危害人類健康的常見病，多數患者會遺留不同程度的肢體功能障礙[1]。閉鏈運動(closed kinetic chain,CKC)指肢體遠端固定而近端關節活動的運動。國內外對CKC訓練腦卒中偏癱的下肢的研究較多[2]，本研究擬探討該訓練對腦卒中偏癱患者上肢運動功能及使用能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2015年6月在我院神經科和康復科住院的腦卒中患者100例。入選標準：符合第四次全國腦血管病學術會議制訂的腦血管診斷標準[3]，經頭顱CT 和MRI 檢查證實為腦卒中；患者初次發病，病程在3個月內，年齡18～85歲且知情同意；生命體征穩定，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS) 評分> 8 分；用Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)上肢部分評估患側得分≤50分。 排除標準：有抑郁癥或認知功能障礙；上肢有嚴重痙攣或疼痛；聽力或聽理解障礙；伴有嚴重心肺疾病等訓練禁忌證；不能配合完成本研究者。100例隨機分為2組各50例。①觀察組，男32例，女18例；年齡(65.84±11.12)歲；病程(29.10±10.53)d；腦出血5例，腦梗死45例；左側患病24例，右側26例。②對照組，男30例，女20例；年齡(65.14±11.56)歲；病程(29.84±10.49)d；腦出血7例，腦梗死43例；左側患病26例，右側24例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 ①對照組采用神經生理與神經發育療法，以Bobath 方法為主,配合Rood 法、Brunnstrom 促進法, 進行上肢功能訓練，包括良肢位擺放肢體, 定時變換體位, 避免異常模式的出現；患側肢體各關節的被動活動, 包括肩胛帶的活動, 患側上肢伸肌采用興奮刺激手法, 健側帶動患側運動, 肌力訓練，由被動運動轉變助力運動, 再轉變為主動運動；按照神經發育順序, 從近端(肩) 到遠端(手)；肢體痙攣采用抑制手法(如控制關鍵點、刺激感受器) 降低肌張力；患肢近端的控制訓練；上肢分離運動的強化訓練：強化肩關節外展、肘關節伸展及腕關節背伸的分離運動；加強患側肢體的主動性、力量性、協調性運動等[4]。上述治療每天1次，40min，每周5d, 連續6 周。②觀察組采用對照組相同訓練方法治療20min后，再使用CKC對上肢功能進行強化訓練20min。在訓練前對患者進行教育，使患者能夠充分理解訓練要求，主動進行訓練。訓練過程中，治療師及時發現并糾正患者的代償運動，防止患者憋氣或過度用力。當患者疲勞導致動作明顯變形時應及時休息。根據患者的情況逐步增加訓練的難度，如患者不能完成某一項訓練，則將訓練動作分解，循序漸進地幫助患者組合完成訓練動作。具體方法：患者床上俯臥位，雙肘屈曲支撐固定于床面，抬頭，上身盡量離開床面，再放松趴下。重復上述動作10～30次，能較好地完成時，進階到雙肘支撐于Disks 平衡墊完成該運動；患者床上俯臥位，雙手支撐固定于床面，抬頭，做撐起上身運動。重復上述動作10～30次，能較好地完成時，進階到雙手支撐于Disks 平衡墊完成該運動；患者床上手膝跪位，雙手支撐固定于床面，治療師站于患者患側，從不同方向推動患者，讓其維持平衡。能較好地完成時，進階到將雙手支撐于Disks 平衡墊完成該運動；患者床上手膝跪位，雙手支撐固定于床面，做肘關節屈伸運動。重復上述動作10～30次，能較好地完成時，進階到將雙手支撐于Disks 平衡墊完成該運動；治療師坐于患者患側，一手保護患者，一手固定Bobath球于地面。患者床邊坐位，雙足平放于地面，雙手支撐于Bobath球，患者軀干前傾，保持雙上肢不動，做前后或左右推動訓練，重復上述動作10～30次，共治療40min，每天1次，每周5次, 連續6 周。

1.3 評定標準 由同一位不參與治療的康復治療師于治療前和治療6周后分別采用FMA上肢部分和上肢動作研究量表(Action research arm test, ARAT)對2組患者偏癱側上肢運動功能進行評定，采用運動活動記錄表(Motor activity log，MAL)評定患者偏癱側肢體在日常生活中的使用情況。①FMA評定量表的上肢部分包括：肩部肘部前臂動作、腕部控制、手部功能、協調及速度測試。總分為0-66 分，分數越高代表動作功能越好[5]。②ARAT 評估量表包含4個分項：抓、握、捏和粗大動作，共19 個細項, 得分范圍0～57 分， 分數越高代表動作功能越好[6]。③MAL指數評定法內容為半結構化的面談問卷，評估在日常環境中常見的30 個活動的主觀描述， 包含兩項患肢所做活動的使用量量表(amount of use, AOU) 和動作質量量表(quality ofmovement, QOM)。共0～5 分6個等級，0 分為不使用受影響上肢，3 分是不用健肢幫助患肢能完成任務的最小值，5分為正常使用。 AOU和QOM分開計算總分， 再除以有執行的活動項目數量， 得到平均值，平均值越高代表使用量越多，動作質量越好[7]。

2 結果

治療6周后，2組FMA、ARAT、AOU及QOM評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后FMA、ARAT、AOU及QOM評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

55%～75%的腦卒中患者在發病后3～6 個月仍伴有上肢功能障礙[8]。肩關節半脫位及上肢痙攣是腦卒中患者常見并發癥。肩關節半脫位通常由于肩胛帶肌肉癱瘓、肌張力降低、上肢向下脫垂，使得肩關節囊和韌帶松弛而被牽拉；在重力作用下，肱骨頭從關節盂下滑，出現肩關節半脫位。上肢痙攣主要體現為上肢肌群張力的顯著升高，且行為模式表現異常，進而出現共同運動和聯合反應。隨著病程的延長, 患者會學著以代償動作彌補患肢動作與功能缺損,而不去使用偏癱的上肢，出現習得性廢用癥，使偏癱的上肢運動及功能恢復進一步受到制約[9]。當前針對腦卒中患者偏癱上肢運動功能常見的方法是神經生理與神經發育療法。神經生理與神經發育療法中對偏癱的上肢運動多使用開鏈運動訓練偏癱的上肢，開鏈的運動特點是各關節鏈有其特定的運動范圍，遠端的運動范圍大于近端，速度也快于近端。肩關節半脫位發生后, 開鏈前屈和外展等運動時常因姿勢不當造成肩部軟組織受壓和疼痛。后期因滑膜腔粘連閉鎖使肩關節僵硬，最終導致關節活動范圍下降及攣縮，直接影響患側上肢的功能恢復。上肢痙攣后由于患側上肢近端關節的穩定性及肌力不足，開鏈運動時近端關節無法固定遠端關節，容易出現代償動作，導致上肢肌張力的顯著升高，行為模式表現異常，共同活動和聯合反應增強，進而影響后期患側上肢運動功能恢復和使用情況。

近幾年來，國內外學者已經開始進行研究CKC對腦卒中患者肢體上肢功能的療效。張余山等[10]利用頭穴叢刺結合CKC治療腦卒中后肩關節半脫位，治療后患者的上肢運動功能Fugl-Meyer評分和改良的Barthel指數評分較治療前均有提高。Abdulkader[10]研究運用橈側腕屈霍夫曼反射，表面肌電信號，日常生活能力量表評估顯示CKC治療慢性中風患者4周的療效優于對照組。

上肢的功能性活動更多屬于開鏈運動，以便發揮遠端關節手的速度及精細功能，但是腦卒中后患者近端關節組織結構和功能的完整是保證患側上肢功能正常和身體協調運動的基礎，遠端關節的活動需要近端關節的穩定及支持。CKC活動近端關節，符合神經發育順序從近端(肩) 到遠端(手)的原理，固定遠端關節，能減少偏癱的上肢共同活動和聯合反應。CKC的肘支撐與肩托的原理類似，患者主動參與運動，充分調動積極性，避免肩托長期使用制動造成粘連。CKC對關節及其周圍組織的機械性感受器的刺激比開鏈運動訓練明顯，可剌激肩關節周圍固定肌的活動和張力，調節改善肩胛帶肌張力的平衡[11]，從而減少肩關節半脫位的發生[12]。CKC中遠端關節固定支撐，使肌肉、骨骼、肌腱、韌帶、關節囊都承受一定負荷，增加關節本體感受器對壓力與負荷的信息傳導的敏感度，加強神經肌肉控制能力，能有效抑制患側上肢的痙攣[12]，減少聯合反應和共同運動。CKC對于關節組織的協調性和關節穩定性恢復有明顯作用。為完成閉鏈的關節活動，需要主動肌和拮抗肌同時收縮，讓主動肌受到其拮抗肌抑制，從而增加關節的協調性，促進關節本體感受器功能恢復；減少力矩，能有效減少關節的負荷受力，增強關節穩定性[13]。CKC先訓練患側近端關節，增加近端關節穩定性及協調性，后訓練患側遠端關節時，就不易出現行為模式異常，從而提高患側上肢的運動功能和使用能力。

本研究設計的CKC從穩定平面進階到不穩定平面如Disks 平衡墊或Bobath球完成，主要參考不穩定的平面的CKC可以充分調動身體軀干和近端各個關節的肌群參與，同時對于近端關節的穩定性有更高的要求，需要更多的肌群來協調、分擔負荷重量及保持平衡，近端關節肌肉在閉鏈不穩定性運動中的活化性更高[14-15]。

本研究中觀察組患者在神經生理與神經發育療法治療的基礎上，聯合CKC訓練，抑制患側聳肩、肩內收、肘屈曲、腕屈曲等共同運動，防止錯誤運動模式形成。通過反復訓練，患者在加強患側上肢肌群的肌力及關節的穩定性同時抑制患肢的痙攣，強化正確運動模式。經6周治療后對照組和觀察組的FMA、ARAT及MAL指數均高于治療前的指數，說明兩種治療訓練都能改善患者上肢功能和日常使用能力。治療后觀察組FMA、ARAT及MAL指數均比對照組明顯提高，說明CKC聯合神經生理與神經發育療法訓練能有效提高腦卒中患側上肢的運動功能，改善患者在日常生活活動中使用患側上肢的頻率及動作執行的質量。提示CKC聯合神經生理與神經發育療法訓練對腦卒中偏癱患者的上肢運動功能與使用能力有較好的康復療效。因此，CKC訓練能作為腦卒中患者上肢功能康復的治療方法，值得臨床推廣。

本研究不足的是僅在我院取樣，范圍較小、樣本量較少，隨訪研究時問較短。今后有必要通過進行多中心、大樣本的臨床研究去驗證CKC對腦卒中患者上肢功能康復的療效。

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