孤獨癥譜系障礙與語言發育遲緩兒童的共同注意力比較

陳玉美，陳卓銘，林珍萍，嚴嘉健，李金萍，歐陽超平

孤獨癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder, ASD)的核心癥狀為社會交往障礙，存在限制性的重復興趣、活動或行為。近來研究表明ASD兒童存在明顯的共同注意力缺陷[1]，大量研究證實了共同注意力與語言能力存在明顯的相關性[2]。到目前為止，我國在共同注意力方面的研究多集中在正常兒童的共同注意力發展研究及ASD兒童的個案研究[3]，缺乏多樣本的ASD兒童及語言發育遲緩(Language Retardation children, LR)兒童共同注意力特點分析的研究。智力低下是導致LR的最常見因素[3-4]，本研究中的LR是指由于智力落后(Gesell適應性發育商數<70)引起的LR，本研究將ASD兒童與智力落后引起的LR兒童的共同注意力進行比較分析，同時以正常發育兒童的共同注意能力作為參照，初步總結ASD及LR兒童的共同注意能力的特點，為我國研究人員對共同注意力的進一步研究提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月～2015年12月在暨南大學附屬第一醫院康復科就診符合入選標準的ASD及LR兒童共52例，其中ASD兒童31例，LR兒童21例。為了使兩組兒童的結果具有可比性，本研究在入選研究對象時對其生理年齡及Gesell適應性發育商進行了限定。ASD組的入選標準：生理年齡為2～6歲；符合《精神障礙診斷與統計手冊》第五版(Diagnostic StatisticalManual MentalDisorders, DSM-5)中ASD兒童的診斷標準，Gesell適應性發育商數低于70；同時排除已知的軀體或遺傳性疾病相關ASD患者。LR組兒童的入選標準為：生理年齡為2～6歲；臨床診斷存在LR；Gesell適應性發育商數低于70；排除其他非智力因素引起的LR，如ASD所致的LR。本研究中ASD組及LR組的平均生理年齡分別為(40.23±14.37)個月和(43.00±11.67)個月，平均Gesell適應性發育年齡分別為(20.03±7.29)個月和(22.10±6.46)個月；同時入選7名正常發育兒童進行研究，生理年齡(25.14±5.40)個月，Gesell適應性發育年齡(24.71±5.22)個月。3組兒童的適應性發育年齡比較差異無統計學意義，ASD組與LR組兒童的生理年齡無統計學差異。

1.2 方法 對3組兒童均進行早期社會交流量表(Early Social Communication Scale, ESCS)檢測[5-6]：其中自發性共同注意力(Initiating Joint Attention, IJA)包括低水平自發性共同注意力(Lower Level Initiating Joint Attention, LIJA)與高水平自發性共同注意力(Higher Level Initiating Joint Attention, HIJA)；低水平自發性共同注意力包括眼神接觸(Eye Contact, EC)、注視交替(Alternate, Alt)兩種行為指標，高水平自發性共同注意力包括指示(Point)、展示(Show)兩種行為指標。回應性共同注意(Responding Joint Attention, RJA)包括低水平回應性共同注意力(Lower Level Responding Joint Attention, LRJA)與高水平回應性共同注意力(Higher Level Responding Joint Attention, HRJA)，低水平回應性共同注意力是指跟隨近距離指示的能力，高水平回應性共同注意力是指跟隨遠距離指示的能力。測試由同一個檢測者按照固定的程序進行檢查，使用攝像機對兒童與測試者的活動進行錄像，并由2名該領域的專業人員根據錄像分別對兒童出現的共同注意行為進行編碼，將結果進行Cronbach's一致性檢驗，EC、Alt、LIJA、Point、Show、HIJA、IJA、LRJA、HRJA、RJA指標的一致性均高，Cronbach's系數均大于0.80。

2 結果

ASD組患兒EC、Alt、LIJA、Point、Show、HIJA、IJA、LRJA、HRJA及RJA得分均較正常組低(P<0.05)；LR組患兒EC、LIJA、HIJA、IJA得分均較正常組低(P<0.05)，2組Alt、Point、Show、LRJA、HRJA及RJA評分比較差異無統計學意義。與LR組兒童相比，ASD組Alt、LIJA、Point、Show、HIJA、IJA、LRJA、HRJA及RJA更低于LR組(P<0.05)，EC評分2組間比較差異無統計學意義。見表1。

表13組兒童各項共同注意力指標的中位數及四分位間距

項目ASD組LR組正常組EC2.00(1.00～12.00)a5.00(2.50～9.00)a18.00(11.00～20.00)Alt0.00(0.00～1.00)ab2.00(0.00～4.50)3.00(2.00～3.00)LIJA2.00(1.00～14.00)ab9.00(3.50～12.00)a20.00(16.00～22.00)Point0.00(0.00～0.00)ab1.00(0.00～2.00)1.00(0.00～3.00)Show0.00(0.00～0.00)ab0.00(0.00～1.00)1.00(0.00～7.00)HIJA0.00(0.00～0.00)ab1.00(0.00～2.50)a4.00(2.00～8.00)IJA2.00(1.00～14.00)ab11.00(5.00～13.50)a25.00(20.00～28.00)LRJA16.67(0.00～91.67)ab100.00(83.33～100.00)100.00(100.00～100.00)HRJA0.00(0.00～43.75)ab100.00(50.00～100.00)100.00(62.50～100.00)RJA18.75(0.00～63.54)ab93.75(70.83～100.00)100.00(81.25～100.00)

與正常組比較，aP<0.05；與LR組比較，bP<0.05

Fisher結果顯示，高水平回應性共同注意、注視交替和指示三個指標是孤獨癥譜系障礙及語言發育遲緩兩組兒童在共同注意力中存在差異的相對獨立項(P=0.000)，高水平回應性共同注意、注視交替、指示3個指標的判別系數分別是0.573、0.600、0.452。

3 討論

共同注意力是兒童社會認知發展的基礎性能力[7-8]，分為回應性和自發性兩種類型。回應性注意力指的是能夠跟隨他人的手勢方向、眼神或頭部姿勢去共同分享同一個事物的能力，自發性共同注意力是指通過使用眼神或手勢等行為自發創建或者明確指示一個分享的參考點的能力[9]。嬰兒共同注意的發展主要集中在出生至18個月， 6～9個月是嬰兒共同注意發展的開始時間，18個月齡嬰兒的共同注意發展基本成熟[3,10]。已有研究表明，與正常兒童相比，ASD兒童的共同注意力發展存在明顯的缺陷，同樣的，與發育遲緩兒童相比，ASD兒童的共同注意力仍然存在缺陷[11-12]。本研究結果基本與以上結論一致，與正常組兒童相比，ASD組兒童在各種自發性及回應性共同注意力方面均存在缺陷。與LR組兒童相比，ASD組兒童在大部分的自發性及回應性共同注意上也存在缺陷，包括注視交替、手指指示、展示、跟隨近距離指示及跟隨遠距離指示的行為。無論與正常組還是LR組兒童相比，ASD組兒童都表現出共同注意力缺陷，只是兩者在具體的共同注意行為上稍有差異，ASD組兒童在眼神接觸上比正常組兒童差，但與LR組兒童基本一致，這提示LR兒童與ASD兒童可能都存在眼神接觸行為的發展落后。本研究將LR組兒童的共同注意力行為與正常組兒童進行比較后得到的結果證實了以上的假設，LR組兒童在眼神接觸方面比正常組兒童落后。ASD組兒童在注視交替、手指指示、展示能力上比正常組及LR組兒童均差，而LR組兒童與正常組兒童在這些能力上基本一致，這可能與注視交替、指示及展示能力均需要兒童能夠同時關注到人與物的存在，且需要有分享的欲望有關，而ASD兒童往往存在過度關注局部的事物[13]，難以關注周圍事物的缺陷，往往會注意不到測試者的存在，或者缺乏分享的欲望，經常表現為馬上伸手或者爬到桌面上去拿該玩具，而不是與測試者分享。此外，ASD組的低水平及高水平的回應性共同注意能力均較正常組及LR組兒童差，這可能與ASD兒童存在注意轉移困難有關。判別分析結果中，高水平回應性共同注意力、注視交替能力及指示能力是孤獨癥譜系障礙及LR兩組兒童的獨立差異項，這提示這三種能力是兩類兒童在本質上最有差異的能力。高水平回應性共同注意是需要兒童跟隨測試者的眼神與手勢指示進行眼神的追蹤，需要兒童在理解該眼神與手勢的意義的同時能夠進行注意的轉移進行眼神追蹤，LR兒童與ASD兒童在適應性發育能力相當的情況下，ASD兒童的這種能力仍然比LR兒童差，這很大可能是因為ASD兒童存在注意轉移困難及不配合的行為問題。注視交替及指示能力是屬于自發性共同注意力，注視交替需要兒童在夠不著的動的物體與測試者眼睛之間來回協調注意，從視頻中發現ASD兒童往往用觀看單一的物體來取代來回協調的行為，經常表現為集中注意觀看動的物體，難以在人與事物中來回注意；指示能力是需要兒童自發的指物體向測試者分享，ASD兒童經常缺乏分享的能力，而LR兒童分享的行為相對較多。以上三種不同的行為能力差異有利于在臨床上區分ASD與智力落后引起的LR兩類兒童，可以為臨床診斷提供輔助的作用。

本研究通過對孤獨癥譜系障礙及LR兒童進行共同注意能力的分析，從一定的程度上可以補充國內在此方面研究的缺乏。但本研究仍存在不足之處，首先本研究的LR兒童的類型相對局限，只是選擇了由于智力落后引起的LR兒童進行研究，未來可以進一步選擇其他類型的發育遲緩的兒童進行研究；其次本研究收集的樣本量較小，接下來可以進一步擴充樣本量進行研究。本研究的結果表明孤獨癥譜系障礙兒童存在明顯的共同注意力缺陷，而已有不少研究表明這些缺陷對后期能力的發展有至關重要的作用，如共同注意已被證實對兒童后期的語言發展有重要的支持作用[2]，所以，如何提高孤獨癥譜系障礙兒童的共同注意能力將成為下一步的研究方向。

[1] Watson LR, Crais ER, Baranek GT, et al. Communicative gesture use in infants with and withoutautism: aretrospectivehomevideostudy[J].Am J Speech Lang Pathol, 2013, 22(1): 25-39.

[2] 陳玉美，林珍萍，王紅，等. 孤獨癥兒童相關能力缺陷與共同注意力的關系[J].康復學報，2015，25(2)：50-54.

[3] 陳卓銘.特殊兒童的語言康復[M].北京：人民衛生出版社，2015，92-93.

[4] 李勝利.語言治療學[M].第2版. 北京：人民衛生出版社，2013，177-178.

[5] Mundy P, Delgado C, Block J, et al. Early social communication scales (ESCS)[M]. Coral Gables: University of Miami, 2003，1-62.

[6] Fidler D, Philofsky A, Hepburn S, et al. Nonverbal requesting and problem solving by toddlers with Down syndrome[J].Am J Ment Retard，2005,110(4):312-322.

[7] 陳璐，張婷，李泉，等. 孤獨癥兒童共同注意的神經基礎及早期干預[J]. 心理科學進展,2015,23(7):1205-1215.

[8] Sodian B,Kristen-Antonow S.Declarative Joint Attention as a Foundation of Theory of Mind[J].Dev Psychol,2015，51(9)：1190-2000.

[9] Mundy P, Sullivan L ,Mastergeorge AM. A paralleland distributed-processing model of joint attention, socialcognition and autism[J]. Autism Res,2009, 2(1): 2-21.

[10] Jones EA , Carr EG. Joint Attention in Children with Autism: Theory and Intervention[J]. Focus Autism Other Dev Disabl, 2004,19(1)：13-26.

[11] Hurwitz S，Watson LR. Joint Attention revisited：Finding strengths among children with autism[J].Autism,2016,20(5)：538-550.

[12] Mundy P, Sigman M, Kasari C. A longitudinal study of joint attention and language development in autistic children[J]. J Autism Dev Disord, 1990,20(1): 115-128.

[13] 李丹.孤獨癥干預的關鍵性技能訓練法[M]. 北京: 北京大學出版社，2014，92-93.