體外沖擊波聯合肌肉能量技術治療肱骨外上髁炎的臨床研究

方征宇，熊亮，高春華，梁艷秋，尤春景

肱骨外上髁炎，俗稱網球肘，是康復醫學科、骨科門診的常見疾病，以中、老年人好發。肱骨外上髁炎是因前臂長期反復旋轉、提重物等原因導致肱骨外上髁伸肌總腱起點處的慢性、無菌性炎癥[1-2]。患者通常表現為肘關節外側酸痛，握持物體無力等，嚴重者還會影響生活質量。目前，臨床常用的治療方法有物理治療、封閉治療、藥物、小針刀治療及手術治療等[3-5]。本研究對體外沖擊波(extracorporeal shock wave，ESW)聯合肌肉能量技術(muscle energy technology，MET)治療肱骨外上髁炎進行了臨床觀察，療效明確，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月在我科門診治療的肱骨外上髁炎患者52例參加本項臨床研究，均符合肱骨外上髁炎診斷標準[6]。52例患者隨機分為2組各26例，①觀察組，男10例，女16例；平均年齡(40.23±9.07)歲；平均病程(56.22±13.80)d。②對照組，男9例，女17例；平均年齡(41.72±10.51)歲；平均病程(55.97±12.63)d。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 ①對照組：予以物理治療，微波治療，圓形非接觸式體表輻射器距離患側肱骨外上髁2cm，功率為15～25W，每次照射20min；針灸治療，取阿是穴、曲池、手三里、外關及合谷等穴，間隔5min采用補法行針1次，每次治療留針20min，留針期間，用紅外線燈同時照射患側肘部，紅外線輻射器距離患側肘部約40cm。②觀察組：在上述治療的基礎上，同時接受ESW和MET治療。ESW治療采用gymna ShockMaster 500型沖擊波治療儀，設定治療能量為2.0bar，沖擊次數為2000次，沖擊頻率8.5Hz。本研究采用體表痛點定位法選擇痛點，每次選取1～2個明顯的壓痛點行沖擊波治療，注意避開重要神經、血管，每個痛點沖擊1000次，每周治療1次，共治療4次；MET治療過程中遵循無痛原則，同時引導患者在治療時配合呼吸。患者取坐位，治療師將一只手固定患者肘關節，另一只手將患手旋后直至出現阻力或者感覺不適，引導患者抵抗治療師的手做旋前等長收縮，維持5s，然后稍稍增加旋后程度直至再次出現阻力或者不適感，囑患者放松5s。重復上述步驟5次為一組，每周做5組，連續4周[7-8]。

1.3 評定標準 ①疼痛評分：采用目測類比評分法(visual analogue scale, VAS)評估患者在治療前、后的疼痛程度。在紙上畫一條10cm長的直線，并且將其10等分，以無痛為0分，不能夠忍受的劇痛為10分。在治療前、后分別請患者指出其疼痛程度在標尺上的位置，對應數值即為VAS得分。②上肢功能評分(disability of arm shoulder and hand, DASH)[9]：DASH量表用于評估上肢癥狀以及日常活動能力，得分值越低，患者的上肢功能障礙程度越輕。DASH評分表分為兩個部分，第一部分包含23項，評估和日常生活相關之活動。第二部分包含7項，評估上肢的疼痛、無力以及僵硬等癥狀，及其對睡眠情況的影響、患者的自我滿意度。根據患者完成的難易程度，將每條項目分為5個等級：毫無困難(1分)、輕微(2分)、中度(3分)、重度(4分)以及無法做到(5分)。DASH得分為0～100分，0分表示上肢功能正常，100分表示上肢功能極度受限制，即得分值越高患者的上肢功能障礙程度越嚴重。

2 結果

在首次接受沖擊波治療時，觀察組有1例患者感覺治療部位出現輕度脹痛、刺痛感，但不影響后續的治療。隨著沖擊波治療次數的增加，上述癥狀基本消失。所有入組患者均完成了治療和評估。

2組患者在治療2及4周后VAS 及DASH評分均較治療前呈持續下降趨勢(P<0.05)，且在治療2及4周后，觀察組VAS評分明顯低于同期對照組(P<0.05)。見表1，2。

表1 2組治療前后各時間點VAS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與治療2周后比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

表2 2組治療前后各時間點DASH評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與治療2周后比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

肱骨外上髁炎典型的臨床表現為肱骨外上髁局限性疼痛，患側前臂旋轉、伸腕功能障礙等。目前公認的肱骨外上髁炎發病機制：重復、超負荷的肌腱活動，導致肌腱出現微小的撕裂，而局部的血液循環不良又影響了受損肌腱組織的營養供應，阻礙肌腱的自我修復過程，從而最終損壞肌腱組織的生物力學性能[2]。同時,由于慢性勞損、局部腫脹以及黏連等原因，也導致前臂伸肌總腱的微血管、神經束受到壓迫。然而，目前臨床上常用的物理因子治療，其治療深度難以準確達到該部位，因此療效不理想。

ESW療法是一種非侵入性的治療技術。ESW治療運動系統慢性損傷性疾病具有安全、無創和有效等優點。近年來,其在骨骼、肌肉系統方面疾病的應用日益受到重視[10-11]。ESW技術通過機械效應、壓電效應以及空化效應發揮治療作用。ESW能夠直接將物理能量聚焦于伸肌總腱附著點上，松解受損粘黏的組織，對細胞施加壓力、促進微循環，提高細胞的攝氧量。同時，ESW還能夠一定程度上損傷疼痛感受器，阻斷疼痛信號向中樞神經系統的傳遞；刺激細胞合成、釋放抑制疼痛的化學遞質，抑制疼痛信號的產生和傳遞；ESW可緩解患處鈣質沉積，減輕水腫，改善局部營養物質的供應，加快血管生成，刺激損傷部位修復，從而達到治療的效果。

20世紀40年代，MET技術是一種安全、可控而且有效的治療技術，被廣泛用于治療骨骼肌肉系統疾病。MET技術旨在使失衡的機體重新恢復到正常的生物力學平衡狀態。在無痛治療的原則下，醫師、治療師引導患者按照指令主動收縮、放松肌肉。治療過程中，操作者要引導患者提供適當的抵抗力量，同時要配合呼吸以達到最佳治療效果。MET技術通過強化虛弱的肌肉及肌群，降低異常增高的肌肉張力，延長縮短的肌筋膜，重新調整關節周圍相關各肌肉之間的平衡，使得應力均勻分配到關節上，恢復正常的生物力學和運動模式。MET技術能夠促進結締組織纖維的重排、強化，改善關節周圍軟組織的延展性，增加活動受限關節的活動范圍；興奮被抑制的脊髓前角運動神經元，去除關節源性的肌肉抑制作用；促進新生細胞合成，加快組織功能恢復。同時，主動地收縮和放松肌肉還可以加速細胞和體液的循環,有效清除代謝產物; 通過交互抑制機制、刺激機械感受器避免治療時出現疼痛等不適感；重新整合機體的感覺和運動功能，幫助患者恢復正常的運動模式，改善肢體功能[12-13]。

本研究選取52例肱骨外上髁炎患者，均在門診接收治療，將ESW聯合MET治療肱骨外上髁炎同常規治療方法進行比較。我們發現其較常規治療方法能更好地緩解疼痛，提高患肢功能，改善生活質量。本研究結果證實ESW聯合MET治療肱骨外上髁炎安全、療效確切，值得在臨床上廣泛推廣。

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